工程款支付申请（核准）表
工程名称： 编号：
致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程款额为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。 序号 名 称 金额（元） 备注 1 累计已完成的工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 本周期已完成的工程价款 4 本周期完成的计日工金额 5 本周期应增加和扣减的变更金额 6 本周期应增加和扣减的索赔金额 7 本周期应抵扣的预付款 8 本周期应扣减的质保金 9 本周期应增加或扣减的其他金额 10 本周期实际应支付的工程价款 承包人（章） 项目负责人 造价人员（盖章） 日监理单位复核意见： 造价工程师： 日 期： 审核意见： □ 不同意。 □ 同意。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1．在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2．本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、承包人各存一份。
表－16
期 总监理工程师： 日 期： —31—
主题词：建筑 工程量清单△ 细则 通知
抄送：省住房和城乡建设厅，省建筑业管理局，省建设工程造
价总站，市纪委（监察局），市人大财经工委，市政府办公室，市政协经科委，市发改委、财政局、审计局、法制办，市招投标中心，各县（市、区）政府，台州经济开发区管委会，市级招标代理机构、咨询机构及市直属施工企业。
台州市建设规划局办公室 2010年6月25日印发
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