江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业
内部试验室资格认证申请书
申请单位： （盖章）
企业类型：预拌混凝土口 湿拌砂浆口 干混砂浆口 其他口
目录企业：是□ 否□
申请类别：首次申报□ 续报□ 迁址□ 其他□
申请日期：
江西省散装水泥和预拌混凝土管理办公室制
填 写 说 明
一、《江西省预拌混凝土和预拌砂浆生产企业内部试验室资格认证申请书》（以下简称《申请书》）适用于企业内部试验室资格认定发证、换证、迁址等的申请。
二、《申请书》填写应准确无误、字迹清楚。
三、《申请书》填写中带有口的条款为可选项，申请人在口中打√者为有效内容。
四、如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。 五、本《申请书》经申报单位盖章后生效。 六、本申请书填写一式三份。 七、申请书应附材料：
（一）企业工商营业执照、税务登记证及企业法人证书复印件。
（二）试验室主任、检（试）验员和质量统计人员岗位资格证书复印件。
（三）试验室平面布置图，需注明各检（试）验间的设备位置、名称、数量及面积。
（四）必备设备仪器检定周期内的检定（或校准）合格证书复印件。
江西省预拌混凝土(砂浆)生产企业内部试验室资格认证申报表
单位全称 详细地址 邮政编码 所属区 (县、市) 试验室主任 搅拌设备厂家 年生产能力 (万立方米) 运输设备情况 注册资金 法定代表人 联系电话 投产时间 占地面积 联系电话 生产线数量 搅拌设备型号 上 年 度 实际产量 泵送设备情况 口 首次申报 口 续报（原证书编号： 有效期至： ） 申请类型 试验室类别：口 预拌混凝土 口 湿拌砂浆 口 干混砂浆 口 其他 目录企业 口 是 口 否 目录产品 设区市散预办 初 审 意 见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 省散预办 受理意见 年 月 日
试验室人员基本情况表
序号 姓名 身份证号 学历 技术职称 本专业年限 岗位 岗位资格证书 证书编号
主要仪器设备一览表
序设备编号 设备仪器名称 号 型号规格 测量范围 分度值 准确度 购置日期 （级别） 制造厂商 证书编号