新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合住院部第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟 无烟具烟醒目是否无人员劝阻指是否及时进行蒂 缺失 导 楼层巡查 医护办公室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 全科门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 发热门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 放射科 候诊区 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 综合病房 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 备注： 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合住院部第二楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 B超室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 心电图室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 化验室 无 否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 综合病房 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 医师值班室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 备注：
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指是否及时进行失 导 楼层巡查 健康教育室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 药 房 无 否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 收费处 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 保安室 无 否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 备注：
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第二楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是 无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科 室 失 导 巡查 预防接种门诊 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 儿保室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 计划生育服务站 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 妇保室 无 否 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 无 无 否 库 房 备注： 新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第三楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：