新农合医疗及分级诊疗解读(3)

2019-03-22 09:45

解放军第452医院、武警四川总队成都医院、四川省八一康复中心(四川省康复医院)。

备注:因“四川省医学科学院附属医院”已由简阳市搬迁至龙泉驿区洪河镇,目前名称为“四川省人民医院洪河病区”,纳入四川省人民医院定点管理。

(2)省外省级定点医疗机构(4家)。北京市海淀区羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院。

24.参加新农合同时参加其它保险能否报销?

参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者,按照国家财政部解释,因均有财政补助,群众只能选择一方参保、一方受益。

参加新农合同时参加商业保险的患者,双方均可补偿报销,但新农合管理部门需收取住院结算票据原件。

25.参合人员不得有哪些违规行为?如有违规行为如何处理?

参合人员不得转借(卖、租)《合作医疗证》给他人以冒名顶替套取新农合基金,或弄虚作假,利用假发票、假证明及假诊疗资料套取新农合补偿资金,或有意隐瞒外伤真实情况骗取新农合补偿资金;统筹地新农合管理部门有权对其进行批评教育,并追缴违规套取的资金,收回新农合《医疗证》,取消当年度受益资格,情节严重的移交司法机关处理。

(根据2014年4月全国人大通过的立法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的行为定义为刑法上规定的诈骗罪,将追究刑事责任。)

26.那些是新农合不予报销的范围? (1)服务项目类

①挂号费、会诊费、出诊费、院际会诊费、家庭病床费等(远程会诊费除外)。

②保温箱费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务。

③就(转)诊交通费、救护车费、担架费。

④病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等。

⑤取暖费、空调降温费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费、特需生活服务费。

⑥陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等。

⑦一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。

(2)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用,如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用;隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用;单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用。

②各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用。 ③医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询等)、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用。

④非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等;

⑤女性参合者住院分娩定额补助以外的费用(除妊娠合并其他重大疾病外)。

⑥尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。 (3)诊疗设施设备及医用材料类

①义齿、眼镜(包括验光)、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮(钢)背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋等器具费用;

②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械,如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤、磁疗用品等费用。

③非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。

④物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。

(4)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。 ②除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。

③选择性手术,如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用。

④气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法、营养疗法等辅助性治疗费用;

⑤除牵引以外的其他物理治疗项目类费用,除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。

(5)其他

①住院床位费超过20元/日部分费用;其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分,未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用。

②有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用。

③定点医疗机构单独收取的“其它费用”,在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

④由于打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、他杀、麻醉品成瘾、交通事故(无第三方责任除外,但须提供出具相关证明)、医疗事故、违法、犯罪行为等所致的有关医疗费用。

⑤工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育(手术)及计划生育手术后遗症等的诊疗所发生的有关医药费用。

⑥各种不育(孕)症、性病及性功能障碍医疗费用。 ⑦各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用,各种司法鉴定、劳动鉴定的相关费用。

⑧出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。 ⑨属于公共卫生服务范畴的;

⑩超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的费用。

27、新型农村合作医疗证遗失如何办理?

办理流程:申请人在参合所在地的新农合办提交本人申请和遗失情况说明、申请人身份证(或户口簿)、筹资发票复印件;家庭各参合成员一寸照片一张。经新农合办核实后,给予免费进行办理。


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