订单号： ZJCA
机构电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。） 1、业务信息
﹡证书种类：□机构身份证书 □机构安全电子邮件证书 □部门证书 □职位证书
﹡业务类别：□新领 □变更 □延期 □挂失 □补办 □解挂 □解锁 □重发 □注销 变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
2、用户信息
﹡机构名称： 机构性质：□企业 □事业 □机关 □社团 □其他
﹡证件类型：□工商营业执照 □组织机构代码证 □事业法人登记证 □社团登记证 □其它 ﹡机构证件号码: ________________________ 机构电子邮件：________________________ 省/直辖市：____________地区/城市：____________
﹡联系地址：_________________________________________ ﹡邮政编码：_____________ ﹡联系人：_________________________ ﹡联系人身份证号： ﹡联系电话：___________________ 传真：_________________ 联系人电子邮件： 3、用户声明
本单位在此郑重声明：本单位为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章： 日期： 年 月 日 受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期： 年 月 日 受理机构盖章：
注：办理业务需附机构证件复印件一份、联系人身份证复印件一份。