附表2 山东省2011年脊灰、麻疹疫苗强化免疫接种率快速评估调查表
被调查单位: ______县 乡 调查单位名称：
调查地点类型: 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4.学校 5.其他 调查人 调查时间: _______年_______月________日 户籍地 编号 性别 出生日期 /年龄 本地 流动 是否 上卡 是否 上证 本轮强化 是否接种 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 脊灰疫苗 上轮强化 是否接种 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 本次强化 前免疫史 未接种原因 本次强化 前免疫史（剂次） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 ≥2 不详 麻疹疫苗 本次强化 是否接种 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 未接种 原因 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 是 否 不详 注：（1）户籍地：本地为本县区，流动为非本县区。
（2）未接种原因: 1. 不知道要接种 2. 不知道地点 3. 没时间 4. 拒绝接种 5. 距接种点太远 6. 外出 7.接种禁忌 8.其它（请注明） （3）脊灰疫苗强化免疫入户调查要查卡、证；集贸市场等调查则以询问为主。
附表3 山东省2011年脊灰疫苗强化免疫接种率快速评估汇总表
被调查单位: _____省_____市 县（区）
脊灰疫苗 单 位 居住形式 调查儿童总数 上卡儿童数 上证儿童数 本轮强化前 免疫史 有 无 不详 常住人口 乡1 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间少于3个月 合 计 常住人口 乡2 外来且居住时间超过3个月 外来且居住时间少于3个月 合 计 常住人口 外来且居住时间超过3个月 市场等 外来且居住时间少于3个月 合 计 总 计
第1轮强化儿童数 第2轮强化儿童数 附表4 山东省2011年麻疹疫苗强化免疫接种率快速评估汇总表
被调查单位: _____市 县（区） 填表人： 填表日期： 年 月 日 本地 单 位 调查应种 本次实对象数 种数 既往免疫史 0 1 ≥2 不详 调查应种 本次 对象数 实种数 流动 既往免疫史 0 1 调查应种 本次 ≥2 不详 对象数 实种数 合计 既往免疫史 0 1 ≥2 不详 1 学校 2 小计 1 2 流动人口聚集单位 3 4 5 小计 合计
附件2 全省2011年麻疹、脊灰疫苗强化免疫工作督导评估
抽调人员一览表
单位 济南 青岛 淄博 枣庄 东营 烟台 潍坊 济宁 泰安 威海 日照 莱芜 临沂 德州 聊城 滨州 菏泽 省疾控 合计 市疾控中心分管主任 1 1 1 1 1 1 6 市计免科(所)长 1 1 1 1 1 1 9 15 市级人员 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 县级成员 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 合计 2 3 3 1 2 3 4 4 2 1 2 1 1 2 1 1 1 10 44