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上海市普通高中学生综合素质纪实报告
区县： 学校（盖章） 考生登记号 身份证号
1.基本信息和自我介绍 姓名 籍贯 性别 民族 家庭住址 出生年月 政治面貌 （学生照片） 身体健康状况 邮编 联系电话 你最感兴趣的职业/行业/专业１ ２ ３ （１－３项） 自我介绍（通过列举典型事例等方式，介绍学生的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过500字。） 说明：1.学生每个学期需记录典型事例，由高中学校公示后统一录入信息管理系统。高中毕业前，学生结合每学期录入的典型事例撰写“自我介绍”。 2.“自我介绍”可记录区级和校级奖励或证书，可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号”、“市级及以上奖励或证书”、 “运动、艺术实践经历与水平”、“参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。
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2.品德发展与公民素养
志愿服务（公益劳动）次数 累计时间（小时） 达标情况 □达标 □不达标 获得表彰次数 国际级 次； 国家级 次；市级 次；区县级 次；学校级 次 □是 □否 □是 □否 组织机构 组织机构 评选单位 军事训练 农村社会实践 等级： 等级： □合格□不合格 □合格□不合格 累计时间（小时） 被评为优秀营员： 被评为积极分子： 获得奖项（级别） □国际 □国家 □市 参加国防、民防相关项目 党团活动 先进个人荣誉称号 违纪违规 是否有犯罪记录 起讫时间 级别 □市 □区县 □学校 获奖年份 处罚类别 角色 □参与者 □主持者 □策划者 级别 □市 □区县 □学校 处罚时间 ?是 ?否 说明：1.根据《上海市普通高中学生学籍管理办法》等规定，对受学校处分，到高三最后一个学期仍未解除的，或在高三最后一个学期受到学校处分的，记录在“违纪违规”栏目；2.对在校期间因违法犯罪被司法机关判处刑罚收监执行而学籍仍保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填“是”。
3.修习课程与学业成绩
基础型课程成绩 科目 语文 外语 数学 思想政治 学业水平考试成绩 高三 上学期 合格性考试 等级性考试 -- -- -- -- -- -- -- 实验操作技能/ 听说/专业测试 -- -- -- -- -- 高一 上学期 下学期 高二 上学期 下学期 历史 地理 物理 化学 生命科学 信息科技 劳动技术 体育与健身 艺术 7
（续表）
拓展型课程 高一 科目 高二 总学时 起讫时间 科目 高三 总学时 科目 课程（课题、项目） 颁奖单位 总学时 起讫时间 研究型课程 课程（课题、项目） 级别 课程（课题、项目） 奖项 起讫时间 获奖时间 获得市级及以上奖励或证书 □国际 □国家 □市 □国际 □国家 □市 说明：1.标“—”表格不填写；2.国际课程学习经历记录在拓展型课程中；3.拓展型和研究型课程包括与大学合作开设的课程，相关社会机构开设的课程或学校与社会机构合作开设的课程，记录应与《上海市学生成长记录册》中内容相符；4.“市级以上奖励或证书”请填写学生获得的除先进个人荣誉称号、体育、艺术和科技活动外的其他所有市级及以上奖励或证书。
4.身心健康与艺术素养
《国家学生体质健康标准》 测试综合得分 《国家学生体质健康 高一 标准》各维度发展趋势图 高二 高三 运动经历与水平 参加体育比赛项目 体育特长项目 参加艺术活动项目 参加市级学生艺术团队名称 级别 □国际 □国家 □市 □国际 □国家 □市 等级 级别 □国际 □国家 □市 □国际 □国家 □市 组织单位 主办单位 获得时间 主办单位 起讫时间（年/月） 时间 考核情况 □优秀 □合格 时间 颁证单位 名次或等第 名次或等第 艺术实践经历与水平 8
5.创新精神与实践能力
研究性学习专题报告 代表作标题： 调查研究或实践的目的： 指导教师： 个人角色： ?负责人 ? 参与者 合作者： 具体任务： 调查研究或实践的内容、方法和实施过程：（600字以内） 学校学术委员会认定意见： 研究结论和反思：（300字以内） 课题起讫时间 采访（请教）过的重点对象 本项目成果公开交流情况 本项目成果获得奖励名称： 9
指导教师的简要评语：（300字以内） 指导教师（签字）： 年 月 日 □国际 □国家 □市 □区县 □学校 获奖等级：□国际 □国家 □市 □区县 □学校 续表
参加科技活动、取得创造发明、专利情况 参加科技活动项目 创造发明项目 参加市级青少年科学研究院（含市级专业分院）名称 级别 □国际 □国家 □市 □国际 □国家 □市 专利类型 □发明 □实用新型 □外观设计 组织单位 主办单位 获得时间 时间 专利号 名次或等第 起讫时间（年/月） 是否优秀小研究员 □是 □否 说明：1.研究性学习专题报告主要反映学生的调查研究能力、动手操作能力和实践体验经历，请学生从各类研究活动经历中选择一个最具代表性的调查研究课题或实践项目进行描述。2.学生需要提供《上海市学生成长记录册》中的相关内容附件，包括完整的研究（调查）报告、研究（调查）过程中的照片、社会评价等作为研究性学习专题报告的佐证材料。3.学校学术委员会要对研究过程和结果的真实性做出认定。4.“指导教师的简要评语”请针对课题内容和学生个人角色作出总体评价，考虑研究的创新性、资料和证据的可靠性、分析和反思的充分性以及组织和表达的连贯性。
6.学校特色指标
指标名称 指标含义 指标的表现性评价标准 学生表现的等第 说明：“学校特色指标”指体现学校培养人才特色的关键指标，例如：领导才能，GPA绩点；“指标的表现性评价标准”要清楚地陈述每个学生表现等第的表现标准；学校特色指标最多3项。
7.综合素质评价承诺
学生综合素质评价图示： 本纪实报告上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实、有效。学校、学生本人以及相关负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。 如若有假，愿意接受上海市普通高中学生综合素质评价相关制度的处理。 学生本人（签字）： 年 月 日 班主任（签字）： 年 月 日 学校（盖章）： 年 月 日 校长（签字）： 年 月 日
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