附表3 甘肃省通用门诊病历范例
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门诊号 NO 23
姓 名 职 业 住址（单位） 首诊日期 首诊医院 赵大勇 教 师 性 别 籍 贯 男 ×× 年 龄 婚 姻 62岁 已 婚 电 话 首诊情况 首诊科室 民 族 药物食物过敏史 急诊 汉 青霉素过敏（+） 鱼、虾过敏（+） 平诊 √ 兰州市大沙坪63号 2009年6月7日9时30分 ×××× ××××××× ×××× 主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。
体查：T 36.4℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎，阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。
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初步诊断：
1、膀胱癌？ 2、前列腺增生？ 3、 附睾结核（右侧）？
建议检查：
1、尿常规：结果 蛋白+ 红细胞满视野 白细胞1—2/HP 2、膀胱、前列腺B型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。前列腺增大，5×4×3cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24小时尿瘤细胞检查（连送三天） 处理意见：
1、 安络血10mg×6支
用法：10mg 肌肉注射 一日两次 2、 维生素K3 80mg×6支
用法：80mg 肌肉注射 一日两次 3、 随诊。
医师签字 XXX 盖章
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××××医院复诊记录
2009年6月10日9Am
患者赵大勇，男，62岁。三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。
膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样增生物，蒂短，易出血。取活检组织3块送病理。
继续止血治疗，药物、剂量及用法同2009年6月7日处方。 等待病理检查结果。
医师签名 xxx 盖章 ××××医院复诊记录
2009年6月13日9Am
患者赵大勇，男，62岁。阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌I级。
处理意见: 住院手术治疗
医师签字 XXX 盖章
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