附件一 受理编号： 受理时间：
株洲市建筑施工企业安全认证
申 请 表
企业名称（章）：
填 报 日 期： 年 月 日
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填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填
写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在湖南建筑信息网（www.hunanjz.com）下载后用A4
型纸打印。
2
承 诺 书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年 月 日
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一、企业基本情况
企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 联系人 电话 职务 传真 设立时间 证书编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项 增项（1） 增项（2） 增项（3） 企业法定代表人 企业分管安全生产副经理 安全生产管理机构负责人 安全生产管理机构名称 企业总人数 职务 职务 职务 专职安全生产管理人数 增项（4） 增项（5） 增项（6） 增项（7） 职称 职称 职称 手机号码 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 年 申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 年 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 4
二、企业安全生产业绩
申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 时间 罚项
工程项目名称 5