2016年甘肃省普通高校招生精准扶贫考生信息采集表
年 月 日
姓 名 考生号 学籍学校 考生户籍地址 户口登记机关 监护人姓名 联系电话 性别 考生联系电话 身份证号 实际就读学校 监护人户口登记机关 以 上 内 容 由 考 生 本 人 填 写 我已知晓2016年甘肃省普通高校精准扶贫专项招生报考条件，对该表所填内容及提供的证明资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿意承担一切后果。 考生签字： 年 月 日 村委会审核意见： 审查人签字： 村委会（盖章）： 年 月 日 县扶贫办审核意见： 审查人签字： 县扶贫办（盖章）： 年 月 日 1、此表是我省精准扶贫对象信息采集的依据，填写和审查须准确无误。 2、凡不进行资格认定的考生一律不享受精准扶贫相关招生照顾政策。 3、填报条件：我省2013年度建档立卡贫困户家庭并参加靖远县2016年普通高考报名。
乡（镇）政府审核意见： 审查人签字： 乡（镇）政府（盖章）： 年 月 日