人道救助申请表
申请人 姓名 姓名 户籍性质 家庭 经济 状况 主要收入来源 家庭 年收入 申请资助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日
性别 年龄 出生年月日 身份证号 民族 与申请人 关系 工作或学习单位 家庭 成员 情况 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 人均年收入 - 11 -
申请人情况简述
1.申请人患病（或突发事件）的时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型（或具体事件） ； 2.目前就治医院： ； 3.治疗效果（事件处置情况）： ； 4.费用情况：治疗总费用 元，医保报销 元，民政救助 元，其他救助 元，自费 元； 5.完成治疗还需要多少费用： ； 6.家庭经济情况： ； 申请人所需提供的身份及证明材料
1.家庭所有成员户口本、身份证复印件各一份； 2.家庭贫困证明材料。提供村委会或社区居委会证明：包括家庭情况、收入情况、享受低保情况、大病救助情况，以及民政、残联或其他救助情况； 3.申请大病救助的家庭需提供二级甲等以上医疗机构的诊断证明原件，住院病案首页（可以是复印件，加盖医院鲜章）及相关医疗情况材料； 4.医疗发票原件（如为复印件，必须提供相对应的新农合、医保局、保险公司以及民政等报销材料，以确认患者自费金额情况，全部材料必须由相关报销单位盖鲜章确认，复印章无效）； 4.因自然灾害、突发事件（车祸、火灾等）造成家庭成员伤残的，需提供相关证明材料; 5.以上材料另附，与本申请表一同提交。
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村委会 （社区居委 会）意见（出具证明材料另 附） 单位公章
负责人签名 联系电话 年 月 日 求助人 在完成各种保险报销后，民政部门已经对该家庭给予救助 元。 县民政部门 救助情况 单位公章
负责人签名 联系电话 年 月 日 县（市、区） 红十字会 审核意见（救助请示材料另附） 单位公章
负责人签名 联系电话 年 月 日 市红十字会 审核意见（救助请示材料另附） 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日
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