填 写 说 明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《江苏省专科（病）诊疗中心管理办法（试行）》。
二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件）；
2、医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；
4、专科的现状（专科人员数、床位数、专科（病）年工作量及病人收治数、专科已开展的主要技术项目（包括手术）、技术水平、学科带头人知名度、专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况、现有的主要设备、设施及使用情况、专科今后发展目标及其可行性等）。
注：申请专病诊疗中心的“专科现状”只填写与本专病有关的情况。 三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
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一、医疗机构基本情况
医院名称 地 址 性 质 医院等级 编制床位 医疗机构基本情况 职工总人数 邮政编码 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： （ ）级（ ）等 卫技人员数 法人代表 联系电话 专科联系人 联系电话 电子信箱 前三年住院人次 (人次/年) 前三年住院手术 人次 (人次/年) 年 年 年 年 年 年 前三年门急诊人次 年 (人次/年) 年 年
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二、专科基本情况表
专科名称 专科设置时间 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 专科床位数 近三年运行情况 年 年 年 专科年门诊 人 次 专科年出院人 数 专科床位 利用率 专科年手术 人 次 年接受转诊率 治愈好转率 近三年是否发生过医疗事故：是□，否□； 例数： ，其中二级以上医疗事故： 例 专科技术优势 及特色
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三、主要技术人员情况
1.专科人员总体情况
卫生技术人员 总计正高级职称 医师 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 护理人员 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 其他 职人称 数 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 博士 专科 其他 从事本 总计人数 姓名 硕士 学士/本科 职务、职称
性别 出生年月 学历、学位 专 业 专业时间 学科带头 人 情 况
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2. 学科带头人简况
姓名 最后学历 学会 任职 情况 性别 出生年月 技术职务 专业 行政职务 研 究 生 导 师 硕士 博士 （打“√”） 专业工作简述（含技术专长等）： 近三年来科技成果获奖情况（成果名称、获奖时间、等级）： 近三年来发表的主要论文（论文题目、发表刊名、时间、第几作者）：
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