临时一次尿样检测就有意义。
【参考值】 禁饮后尿渗量为600～1000m()sm／kgH：0，平均800m(：)sm／kgH：0；血浆
275～305m()sin／。kgH 20，平均300m(．)sm／kgH20。尿／血浆渗量比值为3～4．5：1。 【临床意义】①判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300re()sm／kgH。o左右时，即与正 常血浆渗量相等，称为等渗尿；若<300m(：)sm／kgH：0，称低渗尿；正常人禁水8h后尿 渗量<600m(：)sin／kgHzo，再加尿／血浆渗量比值等于或小于1，均表明肾浓缩功能障碍。 见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎后期，以 及急、慢性肾衰竭累及。肾小管和间质。②一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、’肾性少尿： ‘肾前性少尿时，。肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450mC)sin／kgH。o；。肾小管
坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常<350mosm／kgH：o。
第三节血尿酸检测
【原理】 尿酸(uric acid，uA)为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内， 亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一 步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排 泌，但进入原尿的尿酸90％左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球 滤过功能和。肾小管重吸收功能的影响。血清(浆)尿酸常用磷钨酸还原比色法或酶法 测定。
【参考值】 成人酶法血清(浆)尿酸浓度男性150～416~mol／L，女性89～357“mol／L。
【临床意义】若能严格禁食含嘌呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿 酸水平改变较有意义。
1．血尿酸浓度升高 ①肾小球滤过功能损伤：因上述尿酸。肾排泄特点，其比血肌酐 和血尿素检测在反映早期肾小球滤过功能损伤上敏感。②体内尿酸生成异常增多：常见为 遗传性酶缺陷所致的原发性痛风，以及多种血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继 发性痛风。此外亦见于长期使用利尿剂和抗结核药吡嗪酰胺、慢性铅中毒和长期禁食者。 2．血尿酸浓度降低 各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及 肝功能严重损害尿酸生成减少。如范可尼综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性等。此外， 慢性镉中毒、使用磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄嘌呤氧化酶、嘌呤核苷酸 化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。
第四节 肾小管性酸中毒的检测
肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于肾小管分泌氢离子或重吸收 碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床将其分为 4型：工型是由于远端肾小管功能缺陷，不能在肾小管腔内液与管外周液之间建立起有效 的pH梯度，因而排泌氢离子及生成铵减少，使氢离子滞留在体内引起酸中毒，故称为远 端肾小管性酸中毒。多由于先天性肾小管功能异常或是继发的肾实质炎症或药物、毒物损 害所致。Ⅱ型是由于近端。肾小管重吸收碳酸氢盐的功能降低，致使由肾小球滤出的碳酸氢 盐不能重吸收，导致近端肾小管排氢减少，大量碳酸氢钠排向远端肾小管，钠与氢不能充 分交换，致使尿液不能酸化，而产生酸中毒，该型为近端肾小管性酸中毒，多为遗传性因 素。Ⅲ型是指近、远端肾小管均有功能障碍。Ⅳ型是既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。 前两型的鉴别诊断试验见表4—5—1。
表4—5—1 I、Ⅱ型肾小管酸中毒鉴别
一、氯化铵负荷(酸负荷)试验（远端）
【原理】这是协助诊断远端。肾小管性酸中毒的试验。口服一定量的酸性药物氯化铵 (NH。c1)，人为地使机体产生酸血症，这必然增加远端肾小管排泌H’的负荷，但如远端 肾小管功能正常，则主动分泌H’，并多产氨(NH。)，后者与H’结合为NHa。。，继而与 Cl一形成NH。C1，从而把过多的H’经尿液排出，使血液pH仍维持正常，尿液则明显酸 化。但远端RTA病人则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液 pH却不相应下降。口服NH。Cl之后，在一定时间后分别测定血液及尿液的pH值，便出 现此种血液与尿液分离现象。
1．短程法(单剂法)：受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。服NH。Cl之前先嘱受试 者排空尿液并收集后，成人按每千克体重O．1gNHtCl一次服完，于服药后第3，4，5，6， 7及8h各留尿于中性干燥洁净容器内，分别测服药前及服药后的各次尿pH值。
2．长程法(Elkinson法)：受试者停用碱性药物2天后，收集尿液，按O．1g／‘kg‘d 剂量计算出每日NH。Cl用量，分3次口服，连用3天，第3日末次服药后3、4、5、6h各 排尿留样共4次。分别测定服药前后5份尿样pH。
【参考值】成人短或长程法的5次尿样中至少有1次pH<5．5。
【临床意义】若5次尿样pH值均大于5．5，可诊断远端肾小管性酸中毒，一般其尿 液pH都在6～7之间。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全 身性酸中毒表现的病人，否则如本身已有酸中毒则既不需要也绝不应当再作这种酸负荷试 验，以免加重病人的酸中毒。
二、碳酸氢离子重吸收排泄试验(碱负荷试验)（近端）
【原理】正常人经过肾小球滤出的碳酸氢根(HCos一)大部分(85％～90％)由近
端肾小管重吸收入血，另外的10％～15％由远端肾小管重吸收入血。正常24h从肾小球滤 过约300g(即1／1000)，因此Hco。一几乎已100％被重吸收。所以人体血液中有足够的 NaHCo。(贮备碱)起缓冲作用，从而保证血浆pH值的恒定。Ⅱ型肾小管性酸中毒的病 人，由于其近端·肾小管对Hc0。一的重吸收功能减退，HC()3一肾阈值低，就必然有很多的
NaHC0。自尿液排出。正常人HCo。一的肾阈值约为26mmol／L，而近端RTA患者其 HCo。一的肾阈值下降低于20mmol／L，甚至16mtool／L以下。由于经常有较多的Hco。一
自尿中排出，血液中NaHCo。不足而致酸中毒，而尿却因排出较多的‘NaHCo。等而偏碱 性，也使血液pH值与尿液pH值呈分离现象。同时检测病人血液及尿液的pH可协助 诊断。
口服NaHCo。法，一般按每日1～2m：mol／kg·d剂量开始口服，逐日增加，连服3d， 用药期间监测血NaHCo。含量，当达到26mmol／L时，留取尿样，分别测定血和尿中 HCo。一和肌酐浓度，按下式计算出尿Hcos一部分排泄率。
【参考值】 成人尿HC()。部分排泄率≤1％，即原尿中的HCo。一几乎100％地被重 吸收。
【临床意义】 尿HCo。一部分排泄率>15％，是主要影响近端肾小管功能的Ⅱ型RTA 的确诊标准。I型RTA者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多(<5％)；Ⅳ型RTA者多 为5％～15％。
第五节 肾功能检测项目的选择和应用
肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程 度上要依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异 性。因此，选择和应用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组 合，为I临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分 析，作出客观结论。
1．常规检查或健康体检 可选用尿自动分析仪试条所包括项目的尿一般检查。对于 怀疑或已确诊的泌尿系统疾病者，若未将尿沉渣镜检列入常规时，应进行尿沉渣检查，以 避免漏诊和准确了解病变程度。
2．已确诊患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等可导致肾病变的全身性疾病者， 为尽早发现肾损害，宜选择和应用较敏感的尿微量清蛋白、a。一MG及82一MG等。 3．为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择和应用肾小球功能试验、 。肾小管功能试验或球一管功能组合试验。
(1)主要累及肾小球，亦可能累及近端’肾小管的肾小球肾炎、肾病综合征等，可在 Ccr、血肌酐、尿素和尿a。一MG、口z—MG等肾小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目
中选择。必须注意，在反映肾小球滤过功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期。肾脏疾病或 肾有较严重损害时才有意义。
(2)为了解。肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物(毒物)所致肾小管病变时， 可考虑选用a，一MG、pz—MG及肾小管的稀释一浓缩功能试验。监测肾移植后排斥反应， 应动态观察上述指标的变化。
(3)急性肾功能衰竭时，应动态检测尿渗量和有关’肾小球滤过功能试验；慢性肾功能 衰竭时，除尿常规检查外，可考虑选用。肾小球和肾小管功能的组合试验。
另外，急性少尿时鉴别肾前性及肾性少尿对指导治疗和改变预后极为重要。尿浓缩功 能和对Na’重吸收功能等有关指标是重要参数。急性少尿实验诊断指标见表4—5—2。