附件1：
危险化学品建设项目安全审查简化程序申请表
申请单位名称 地址 经济类型 联系人 项目名称 项目地址 项目类型 土地性质 法定 代表人 电话 □新建 □改建 □扩建 邮编 项目负责人 手机 项目投资金额（万元） □生产设施 □储存设施 自有□ 租赁□ 承包□ 规划许可文件：有□ 无□ 规划许可情况 是否对现址生产规模有限制：有□ 无□ 建设项目审批（核准、备案）部门及文件号 编制安全技术意见书的评价单位 项目设计单位 资质证书编号及资质等级 资质证书编号及资质等级 建设项目主要内容、工艺及技术来源 生产（储存）的危险化学产品（包括副产、中项目实施前 品种 能力 项目实施后 品种 能力 间产品）品种、能力的前后变化情况 安全 评价机构意见 该建设项目符合安全审查简化程序的鉴别意见： 主要负责人签字： 年 月 日（公章） 本单位提供的资料，填写内容真实可靠。经安全评价机构鉴别本项目符合安全审查简化的条件，特此申请按照安全审查简化程序履行本项目安全设施“三同时”手续。 申请 单位 承诺 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日（公章） 注：填写表格时，现有版面不够用的可另附说明。
附件2：
危险化学品建设项目安全审查简化程序审查表
申请单位名称 项目名称 项目类型 □新建 □改建 □扩建 栏目 1．项目是否符合安全审查简化程序条件 □生产设施 □储存设施 符合性 □ 2．申请表填写内容是否完整并符合要求 □ □ 3．是否符合选址要求 审 核 内 容 □ 5．建设项目是否经相关部门审批（核准、备案） □ □ 6. 安全评价机构资质是否符合要求 □ 7．安全评价机构是否出具该建设项目符合安全审查简化程序条件的鉴别意见 备 注 4．建设单位是否持有工商行政管理部门颁发的营业执照或者企业名称预先核准通知书 □ 审 核 人 意 见 审核人（签名）： 年 月 日 负责人（签名）： 年 月 日 签名： 年 月 日 处 （科） 室 意 见 审 查 机 关 意 见
附件3：
皖危化项目简告字?×?×号
危险化学品建设项目不予简化程序告知书
企业名称：
你单位×年×月×日提交的《建设项目简化程序安全审查申请表》收悉。经审查，该建设项目不具备《关于贯彻实施<危险化学品建设项目安全监督管理办法>的意见》（皖安监三?2012?34号）规定的安全审查简化程序的条件，不同意对该项目的安全审查程序实施简化。请你单位严格按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）的要求，对该建设项目履行安全审查手续。
特此告知。
受理人： 联系电话：
二〇××年××月××日
抄送：×××安全监管局。