建设项目环境影响报告表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期： 年 月 日
江苏省环境保护局制
《建设项目环境影响报告表》编制说明
《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。
1. 项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。
2. 建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3. 行业类别——按国标填写。 4. 总投资——指项目投资总额。
5. 主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。
6. 结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。
7. 预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。
8. 审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。
建设项目基本情况
项目名称 建设单位 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 立项审批 部门 建设性质 易地扩建□ 新建□ 改扩建 □ 技改□ 联 系 人 传 真 批准文号 行业类别 及代码 绿化面积(平方米) 邮政编码 占地面积 (平方米) 总投资 其中环保投环保投资占 (万元) 资（万元） 总投资比例 评价经费 预期投产 （万元） 日期 原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 原辅材料（包括名称、用量）
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水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 水（t/a） 燃油（t/a） 电（千瓦时/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（t/a） 其它 废水(工业废水、生活污水 )排放量及排放去向： 放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 消耗量 2