高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 系（院）： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 系 院 家庭联系电话 性 别 政治面貌 年级 出生年月 民 族 家庭人均 年收入（元） 专业班级 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定 在校联系电话 家里还有两个妹妹都在上学，家里老房子漏雨没法居住，盖房子花了十几万，妈妈有腰椎间盘突出不能干活，爷爷奶奶年纪大了，干什么都需要钱，又给家里增加了负担，只有爸爸一人在外打工，所以我申请贫困认定，希望得到老师的认可。 我郑重承诺：以上填写内容属实，如有弄虚作假行为，隐瞒或谎报家庭经济状况，本人愿意接受校纪处分，并将此不诚信行为列入个人诚信档案。 学生本人签名（右手食指捺印）： 年 月 日 理由： A.家庭经济困难 □ 推荐档次B.家庭经济特殊困难 □ C.家庭经济不困难 □ 陈述理由、确认签名 班中共有 名学生，认为其为困难生的有 名。 评议小组（学生代表）签名： 辅导员签字： 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 院（系）调整为 。 意见 工作组组长签字： 年 月 日 注：此表一式两份，院(系)和学生资助管理中心各一份。
学校学生资助 。 管理负责人签字： 机构意见 年 月 日 （加盖部门公章）