主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
2．对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。
3．对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。
4．死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务（教）科派人参加。
5．急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在15分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
6．科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
7．全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务（教）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务（教）科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。
8．院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
第十八条 危重病人抢救和报告
1．医疗机构及科室建立健全的急危重病人抢救制度。涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由医务（教）科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。
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2．抢救重危病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时应及时报告医务科或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务（教）科报告，医务（教）科人员接到报告后应当立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。
第十九条 手术分级审批 1．医师分级手术范围
（1）低年资住院医师在上级医师指导帮助下，首先熟练一类手术，以后逐步掌握二类手术。
（2）高年资住院医师在上级医师指导下，首先担任二类手术，并逐步掌握三类手术。
（3）主治医师在上级医师指导下，熟练掌握三类手术，争取逐步开展四类手术。
2．手术审批权限
（1）一、二类手术由主治以上医师审批；
（2）三类手术由正、副主任医师或科主任签署意见后，报医务（教）科审批；
（3）四类手术及破坏性手术，以及新开展的重大手术，由正、副主任医师或科主任签署意见，报医务（教）科审查后，由分管业务院长审批。
第五章 医疗文书书写与管理
第二十条 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历并妥善保管，严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。
第二十一条 医院档案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。
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第二十二条 实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。
第二十三条 病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。
第二十四条 因抢救病人未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
第二十五条 处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。
医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。
第六章 培训与考核
第二十六条 医疗机构应当制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建设。
第二十七条 医疗机构建立培训考核制度，每年组织2次全院性医疗纠纷预防与处臵相关内容的培训，科室建立相应的培训学习制度，要求每月组织1次以上培训学习。培训学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处臵基础知识的培训，考核合格后才能上岗。
第二十八条 定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培
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训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。
第二十九条 第七章 附 则
本预案于公布之日起施行。9