学 习 简 历 起止年月
院校系及专业 毕(结、肄)业 证 明 人 - 4 -
工 作 经 历 起止年月 单位及职务 证明人
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当选人民代表大会、政治协商会议、中国共产党 及民主党派、群众团体代表大会代表、委员等情况 何年何月 会 议 名 称 身份及职务
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家庭主要成员情况 姓 名 籍 贯 出生日期 出生地 专业技术 职务 姓 名 出生日期 政治面貌 工作单位及职务 民 族 参加工作 时 间 学历 配 政治面貌 偶 毕业院校系及专业 工作单位及职务 称 谓 其 它 成 员
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重要社会关系情况 称谓
姓 名 出生日期 政治面貌 工作单位及职务 - 8 -
其 他 需 要 说 明 的 情 况 填表人签名 年 月 日 审查机关盖章 年 月 日
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