方案二：糖皮质激素+CNI:CNI类药物的具体用法同难治性MCD。建议从最低推荐剂量起始，逐渐增加剂量以避免急性肾毒性。初始治疗期间应密切监测CNI血药浓度，血药谷浓度控制在他克莫司(5~10ng/ml)，环孢素A(100~150ng/ml)。
一旦出现不明原因的血清肌酐升高(>20%)应及时进行检测CNI与小剂量糖皮质激素(0.4~0.5mg.kg-1.d-1)联合用药方案起效较快，并有可能获得比Ponticelli方案更高的完全缓解率和(或)总缓解率。
2.初始治疗无效IMN肾病综合征的治疗
对糖皮质激素联和烷化剂方案抵抗的IMN患者可选择CNI治疗方案；对糖皮质激素联合CNI方案抵抗的IMN患者也可使用糖皮质激素联合烷化剂的治疗方案。
3.成人IMN肾病综合征复发的治疗
IMN所致肾病综合征复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案。对采用6个月糖皮质激素联和烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。
4.IMN治疗策略流程图：见图3。
(五）膜增生性肾小球肾炎
该型患者的免疫抑制治疗效果总体不佳。
1.糖皮质激素+CTX:可获得一定的缓解率，早期复发率较高。数据主要来自于小样木研究或病例报道，目前尚没有RCTs研究的证据。
2.糖皮质激素+MMF:可降低蛋白尿，并有可能保护肾功能。数据主要来自于小样本研究或病例报道，目前尚没有RCTs研究的证据。
(六)LN肾病综合征的免疫抑制治疗
1.Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ，Ⅴ+Ⅲ)NS诱导期治疗方案
(1)糖皮质激素+CTX(NIH方案和Euro-Lupus方案):CTX:静脉注射CTX每次
0.5~1g/m2体表面积，每月1次，持续6个月（NIH方案）；或静脉注射CTX每次500ma，每2周1次，典3个月(Eui.o-Lupus方案)。
(2)糖皮质激素+MMF：MMF：使用剂量1-2g/d.典6个月，然后逐渐减量，维持6个月或以上缓解率与CTX静脉给药方案相似或更优，安全性更好，白细胞减少、闭经等发生率更低。
(3)糖皮质激素+CNI:CNI用法同前，谷浓度他克莫司为5~10ng/ml，环孢素为100~150ng/ml。上述治疗方案缓解率与CTX静脉给药方案相似或更优。相对于糖皮质激素+CTX方案，起效快，可更快降低蛋白尿，升高人血白蛋白水平，同时安全性更好。
(4)糖皮质激素+他克莫司+MMF：推荐剂量：静脉注射泼尼松龙0.5g/d，连续3天，继之口服泼尼松0.5mg-kg-1d-1，连用4周，此后逐渐减量直至10mg/d;MMF：1.0g/d;他克莫司：起始剂量0.05mg.kg-1d-1，后逐渐加量至目标血药浓度5~7ng/ml。对于V+IV型完全缓解率优于CTX方案，耐受性好，安全性好。
2.Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ，Ⅴ+Ⅲ)NS维持期治疗方案
(1)低剂量糖皮质激素+硫唑嘌呤（AZA):泼尼松：10mg/d;AZA：2mg.kg-1.d-1，缓解率显著优于CTX每3个月用药的维持治疗方案。
(2)低剂量糖皮质激素+MMF：泼尼松：10mg/d;MMF：0.5~1.5g/d长期预后（包括复发，血肌酐翻倍，ESRD.，死亡等）与糖皮质激素+AZA方案相当或更优，白细胞减少，闭经的发生风险低于AZA方案。
(3)低剂量糖皮质激素+CNP-521：泼尼松：10mg/d;他克莫司和环孢素A在诱导期6个月后可逐渐减量至最低维持剂量，维持6个月以上。长期预后（如复发率，肾功能等）与糖皮质激素+AZA方案相似或更优。白细胞减少症等的发生率明显低于AZA方案。中国患者狼疮肾炎维持治疗研究提示，应用低剂量他克莫司维持治疗肾毒性发生率较低。
3.Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ，Ⅴ+Ⅲ)NS 治疗疗程及其他辅助用药
诱导治疗疗程一般为6个月。维持治疗的最佳时间目前尚无定论。来自随机对照试验的数据表明，平均疗程为3.5年。
根据我国患者的情况，建议至少应在患者获得完全缓解的1年后，再考虑根据病情逐渐减少免疫抑制剂的使用剂量。有研究显示，维持期患者使用羟氯喹可有助于减少复发。
对于仅获得部分缓解的患者，免疫抑制治疗要持续进行直到完全缓解。但目前为止尚没有充分的证据来协助制定如何将部分缓解转为完全缓解的治疗策略，有待未来更多的循证医学证据。
六、总结
综上所述，肾病综合征免疫抑制治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解。并密切监测免疫抑制剂的不良反应。维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。新型免疫抑制剂的不断出现，使提高肾病综合征
的缓解率、减少不良反应成为可能。临床治疗中，应参考指南，并根据患者的具体情况实施个体化治疗，提高疗效，减少不良反应，维持肾功能的稳定。
中华肾脏病杂志2014年6月第30卷第6期