如何筛查上消化道癌，及相关诊治策略？
临床医学进展 2014-11-20 发表评论 分享
近期，《临床医学进展》上的一篇资讯对《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》（以下称方案）及其在河南现场实践进行简要总结，探索有科学依据和符合中国国情的技术方案和行动策略，以推动此项工作可持续健康地发展。医脉通对相关内容进行整理，以飨读者。
上消化道癌和高发区
上消化道癌，在这里通指食管癌、贲门癌和胃癌。此项工作已纳入国家重大医改项目。内镜筛查可提前发现潜在的浸润癌和早期癌以及癌前病变患者，为早期发现和早期治疗提高疗效提供了机会。其最终目的是降低死亡率，让高发区老百姓受益。癌症筛查和早诊早治开拓了高发现场肿瘤防治的新思 路、新方向，表明了我们国家癌症防治战略的前移。
筛查对象为上消化道癌高发地区40～69岁人群。“高发地区”界定为上消化道癌（食管癌、贲门癌、胃癌）的发病率不得低于40～50/10万人口，死亡率不得低于30～40/10万人口。 对于不同发病率地区，其筛查病人的检出率等也应有相应不同的要求（表1）。
目标人群：
方案提出：“筛查对象为上消化道癌高发地区40～69岁的人群”。这一高危人群占总人口的比例是 多少？可涵盖多少食管/贲门/胃癌病人呢？
这一高危人群占总人口的比例以及可涵盖多少食管/贲门/胃癌病人？以前不太明确，经实践工作后大家有一定认识。目标人群在方案试行版中规定是25%，第二版是30%，林州
的现场资料显示高危人群占总人口的37%，全国30多个农村市县高危人群占总人口的比例是36.56%。
2011年林州数据表明，40～69岁人群食管+胃癌占总人口发病的71.5%，（全国30个市县数据是 62.10%）。这意味着仅在这一人群中筛查会有28.50%甚至更多的食管/贲门胃癌病人被丢失。若把筛查人群向后延伸一个年龄组（5岁，即到70～74岁组），则筛查人口仅增加1.75%，三癌发生人数会增加14.65%，即从71.50%，上升到86.15%以上。如此看来，把筛查目标人群向后延伸一个年龄组，定在40～74岁，是可以考虑的。
反证一下：若把筛查人群向前延伸一个年龄组（5岁，即到35～岁组)，则筛查人口增加9.61%，三癌症发生人数仅增加0.83%，显然没有必要了。由此，看一下，40～45岁年龄组的情况，食管、贲门胃合并检出癌症比例只占总比例的2.43%（图1），然而筛查人口数则占到总人口的9.41%。因此，将这一组人群舍去，把目标人群定在45～74岁可能会进一步提高筛查效率。
《2011年中国肿瘤登记年报》资料表明，全国30多个农村肿瘤登记地区人口显示，70～74岁年龄组占总人口2.82%，而食管贲门胃癌发病比例占总人口发病的15.26%，其数据也支持把目标人群定在45～74岁可能更为合适。
目标人群参加率、筛查间期与筛查效率
《方案》确定目标人群的参加率为70%，林州2009年各筛查点顺应性不一，从44.3%到80.4%，平均为67.72%；2010年后，林州、辉县、济源等项目点的参加率都有所下降，在60%左右。这样一来，筛查效率必然会下降。要不要坚持《方案》的规定？如果可以适当放宽，放多宽？就是说不能低于多少。
按林州2009年67.72%的参加率计算，当年该人群的筛查效率为：40～69岁人群食管贲门胃癌涵盖率71.5×67.72=48.42%，也就是说筛查能发现该人群中48%的癌症，即应该查出（136.66/10万×48.42%=66个浸润癌病人）。而实际上2009/2010年度40～69岁筛查人群查出食管/胃癌（仅浸润癌）157人，多筛查出91个癌症病人，相当于一次筛查可发现该人群中在2.4年内可发生的食管癌胃癌病人。按参加率60%计算，应查出59例癌病人，而实际多查出98例，相当于提前发现2.7年内才出现的癌症病人。由此推算，把目标人群的筛查间期定在3年左右是适宜的。筛查显示：一次筛查可以发现2～3年的浸润癌病人，每年发现早期癌病人1255/10万，加上更多的癌前病变被发现，可见筛查效率还是非常高的。对这些病人或病变采取积极治疗，更能充分体现高危人群筛查和早诊早治的重要价值。然而，要评价中期效果，只能看目标人群癌前病变的降期效应，最终效果主要是人群死亡率的降低。
无痛胃镜的开展为提高筛查人群参加率，起到了积极地推动作用，也体现了以人为本，减少筛查带来的不适。
活检率与活检质量
对上消化道癌筛查中取活检及活检率要有一个基本要求。定多高合适？既要考虑发病水平差异也要 顾及技术水平，既要尊重科学精神又要符合伦理原则。总之要有个基本尺度。活检数，若追求完美和科 学性，可以定到100%（实际上很难），尽量到70%～80%，若放任不管，随意取，30%～40%或更低？（图2）。
取活检还要有质量要求。质量问题实际上是观念与技术问题，涉及三个方面：医生的认识；工作量 不能太满；染色、检查、咬取组织块的方位深浅等要求更加细腻。每个项目点年度筛查人数需要根据各个点的技术力量和设备情况等合理确定。不能盲目加大工作量。如何解决日常工作与项目之间的交互影 响关系，要鼓励和保护现场人员的积极性，也是现场可持续发展中首先要顾及和调动的正能量。就某一 地区而言，在技术人员相对稳定的情况下，适当提高活检率，则可以提高病例检出率和早诊率（表2）。
重増/原位癌/高级别上皮内瘤变
重增/原位癌/高级别上皮内瘤变是癌前病变还是早期癌，属于学术问题。目前方案把高级别瘤变、重增、原位癌作为可干预的癌前病变对待，但在外界有的不认可，有的文章发表时杂志社认为现在就把重增算作早期癌处理有问题。我们需拿出数据证明高级别瘤变/重增和原位癌作为危险癌前病变加以治疗是有一定道理的。
在河南近两年3000多例随访筛查对象中，食管上皮中度异型增生患者的病例检出率为6.16%，高出一般人群3.13倍；重度异型增生患者病例检出率为41.66%，高出一般人群26.96倍；早期癌病例如不接受治疗，其一年内有77.78%进展为中晚期癌。贲门低级别上皮内肿瘤患者，经过一年后随访筛查，其病例检出率为2.94%，高出一般人群检出率2.77倍；而高级别上皮内肿瘤患者，如不积极治疗，半年到一年期间，其病例检出率为35.56%，高出一般人群44.59倍；在13例没有接受治疗的早期癌病人中，有23.08%仍为早期癌，但是却有近半数（46.16%）已进展为中晚期癌。胃部低级别瘤变病例检出率为2.09%，高出一般人群6.74倍；而高级别瘤变病例检出率为54.55%，高出一般人群200倍以上（表3、4、5）。从目前随访筛查数据来看，把食管重度异型增生/原位癌和贲门胃部的高级别瘤变作为危险癌前病变进行积极干预及微创治疗是合理的。当然，我们可以积累更多资料，来进一步阐明是否过度治疗或是治疗不及的问题。