附件13：
检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：赫章县合力建筑工程检测有限公司
主管部门名称（印章）：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请
1、概况
1.1 检验检测机构名称： 赫章县合力建筑工程检测有限公司
地址： 贵州省毕节市赫章县小河东二路 邮编： 553200 传真： E-mail：
负责人：郭晓光 职务：法人 固定电话：0857-3123168 手机：13721596399 联络人： 王诚 职务：技术负责人 手机：13985352922
1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 固定电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点：
固定□√ 临时□ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□√ 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□√ 变更□ 复查□ 其他□
2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别 建材与建筑材料 4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 12 名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 2 名，占 20 ％；初级专业技术职称 2 名，占 20 ％；其他 8 名，占 60 %。
4.2检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值： 60 万元。 仪器设备总数： 28 台（套）。 产权状况： 自有□ 100 %； 租用□ %； 合资□ %。
4.3检验检测机构总面积 300 m2 。
检验检测场地面积： 200 m2；温恒面积： 20 m2；户外检验检测场地面积： 80 m2 。
场地产权状况： 自有□
%；
租用□ %； 其他□ %。
4.4多场所名称地点（适用时）：
4.5本次新申请的地点（适用时）：
5、附表
附表1：检验检测能力申请表 附表2.1：授权签字人申请汇总表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表 附表6:检验检测机构法人性质变更审批表 附表7:检验检测机构人员变更备案审批表
附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表 附表9: 取消检验检测能力审批表
附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表