护理不良事件持续改进记录本
项 目 血沉标本凝血 部 门 心胸外科 负 责 人 启用时间
护理不良事件持续改进记录表
监测主题 血沉标本凝血 加强责任心，分析查找原因并制定相关措施，杜绝差错事故的发生，提高患者满意度，避免医疗纠纷。 预期目标 监测结果 2013-11-18日7:00发生一例患者血沉标本凝血事件 原因分析 1、管径细、血液回管慢，易凝血。 2、真空采血管负压过小，不利于血液回流。 是否展开调查与改进：□√ 展开PDCA调查与改进 □ 偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 实施（Do） 1、查找分析所有可能导致标本采集失败的原1、再次共同学习试管混匀手法。 因，并制定相关措施。 2、减少或杜绝类似事件再次发生。 处理（Action） 1、规范标本采集流程，定期培训及考核。 2、检验科将血沉标本并入其他采血管项目。 跟踪评价：改进血标本采集流程及采血试管，杜绝了差错事故的发生，患者满意度提高。
2、及时向检验科反映真空采血管质量 P D 检查（Check） A C 1、每天监测血标本送检合格率。 2、定期组织血标本采集操作培训及考核， 一、 项目：避免血沉标本凝血 二、 成立改进小组
组长： 成员：全体护士
三、解析（鱼骨图）
护士因素 采血手法不规范 选择血管不合适 血沉送检不及时 试管混匀手法掌握不熟练 标本管径细、血液回管慢，易凝血 血液高凝状态 病情发生特殊变化 凝血 患者精神焦虑、紧张 管内负压过小，不利于血液回流 服用抗凝药物剂量不足或促凝药物剂量过多 试管因素 病人因素
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强血标本采集及安全管理，查找隐患。
2. 及时向检验科反映真空采血管质量，取得配合。 3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。 五、改进措施
1.全科进行相关知识及采血流程培训。
2.加强医务人员的操作规范意识。
3.护士长定时检查标本送检合格率，总结问题所在，全科知晓并整改。 六、改进后效果
1.至2013-12-31未发生血沉标本凝血事件，凝血标本送检合格率达100%；
2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。