工伤认定申请表
填表日期： 年 月 日
申请人 职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 单位经办人 职业、工种或工作岗位 事故时间、地点 及主要原因 受伤害部位 接触职业病危害 岗 位 受伤害经过简述 （可附页） 申请人与受伤职工关系 性别 出生日期 联系电话 是否参加 工伤保险 组织机构代码 邮政编码 联系电话 参加工作时间 诊断时间 职业病名称 接触职业病危害 时间 年 月 日 受伤害职工（近亲属、工会组织意见： 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本人承担相应的法律责交，如有虚假本单位承担相应的法律任。申请认定工伤，并委托同志办理责任。申请认定工伤，并委托 同志工伤相关手续。 办理工伤相关手续。 签字 法定代表人签字 （公章） 年 月 日 年 月 日 （请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据，如有疑问，请致电
0513-88897051,0513-88914535）
填表说明：
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4．诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写。职业病者，按职业病确诊时间填写； 5．受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6. 申请人提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)用人单位或者受伤职工或者直系亲属，工会组织工伤事故报告或情况说明；
(二)劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料；
(三)医疗机构出具的职工受伤后诊断证明书（初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；
（四）受伤害职工的居民身份证复印件； （五）两份证人证词及评价居民身份证复印件；
（六）用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件； 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明；
(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或其他相关证明；
(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明
（四） 上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故作害的，提交公安机关交通管理等部门或其他有效证明；上下班的时间规定、单位至居住地正常路线图；
(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明。
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动鉴定机构对旧伤复发的确认；
（八)属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明； （九）工伤职工搂亲属提出工伤认定申请的，提交有效近亲属关系证明。 7、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
重要提醒：
1.职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2.用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。
3.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。