附表二
业主单位：泸州市政府投资建设工程管理第一中心
工程名称：泸州市沙茜片区高压线下地工程 总监理费：79.5699 单位：万元
序号 1 2 3 4 拨款比例 合同签订20日内支付监理报酬的10% 路基土石方工程完成后支付报酬的20% 道路主体工程竣工验收付报酬的40% 所有工程完工并验收，支付报酬的10% 开票时间 开票收到款发票号码 累积额 备注 金额 项时间
监理资料完善且工程竣工5 经审计后20日内，付至报 酬的95% 6
工程保修期满后28日内，一次性付清余款
附表三
作业工序 明挖箱涵安全风险防范方案
可能导致的事故 防范措施 施工单位派专人指挥施工 设置足够数量安全警示标牌 随时对机械进行检查 备注 危险因素 挖机距坑边安全1 距离不够，无专业侧翻伤人 指挥人员 基坑两侧安全距2 离内未设置明显的安全标示标牌 3 挖机故障 交通事故 明挖 机械伤人 4 土石方拉运 装运不能太满，专人指坠落伤人，交挥车辆进出、就位，设通事故 置安全警示标牌 砸伤 触电 严格按要求堆放 派专人进行操作，专业电工对电线进行搭接 严格按规范要求进行施工 不丢，稳拿稳放 及时拆除钉子 1 模板堆放不规范 2 无专人操作电锯 模板支护拆除 3 支模、拆模操作不倒塌、砸伤 当 砸伤手脚 锥伤 4 递交模板 5 模板拆除后钉子未拆除 1 砼浇筑 水泥砼罐车、泵车交通事故、机专人指挥车辆进出、就发生故障 械伤人 位、慢行 随时对机械进行检查，及时处理问题，专业电工对电源进行搭接 搭设专用的上下通道 发电机、振动棒故2 触电 障 3 上下沟槽 滑倒、摔伤 桥架安装 1 焊接作业面 对设备进行绝缘、绝热、触电，烧伤、防电弧火花等措施，梯 摔伤 子要牢固，足够的照明
2 切割作业面 割伤，火花灼严禁无关人员随意在周伤 围走动
附表四
施工现场特种作业人员资格报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，拟安排下列建筑施工特种作业人员进场施工，特种作业人员已按照《建筑施工特种作业人员管理规定》经建设主管部门考核合格并取得操作资格证书，现将下列特种作业人员名单及资格证申报，请予以审查。 附件：建筑特种作业人员名单及操作资格证 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓 名 审核意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 出生年月 工种类别 证 号 发证时间 年检时间 监理审查意见 注：建筑施工特种作业人员包括：1、建筑电工、焊工；2、建筑架子工；3、建筑起重信号司索工；4、建筑起重机械司机；5、建筑起重机械安装拆卸工；6、高处作业吊篮安装拆卸工；
7、高处作业吊篮操作工；8、建筑起重机械维修工；9、建筑起重机械检测工；10、桩工机械操作工；11、混凝土机械操作工；12、钢筋机械连接操作工。
主要施工机械设备报审表 附表五
工程名称： 编号：№ 致 （监理单位） 下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 备注 承包单位（章）： 项目经理： 日期：
专业监理工程师审查意见： 经查验： 1、 性能数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、 性能不符合施工需要的设备： （需更换后再报的设备） 3、 数量或能力不足的设备： （需补充的设备） 请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期：
附表六
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编 号： ***