许昌县人民医院
护理质量管理控制指标与评价标准方法
（2016.01月修订，2016.03月执行）
一、 临床护理质量
（一） 分级护理质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：
1、 基础与专科护理：
1）正确实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适。 2) 体位正确，保持功能位。 3）各种管路清洁通畅。 4）呼吸道护理落实到位。
5） 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识 6）掌握并落实专科疾病护理常规 2、 病情观察：
1）正确填写病人床头信息
根据护理等级，定时巡视病人，监测生命体征，发现病情变化及时报告医师并记录。
2） 危重病人实施床旁交接班。 3、 治疗给药：
1） 根据医嘱正确实施治疗给药。 2） 关心爱护病人及时解决问题。 3） 使用中仪器运行正常，清洁。 4）提供相关的健康教育指导。 评价方法：
按照标准评价，以科室为单位，得分≥95分为合格。
（二）危重患者护理合格率％ 分值：100分 标准值：90％ 评价标准： 1、 晨晚间护理
1）床单位：床铺清洁、平整、无渣屑。 2）患者清洁：面部清洁无污渍。
口腔清洁无异味、无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。 会阴清洁无异味，无分泌物污染。 足部清洁无异味，趾甲短无污垢。
头发梳理整齐，无异味，男患者头发短。
皮肤清洁，无污垢，无排泄物污染，指甲短。
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2、管道护理：
1）留置胃管护理：鼻饲管清洁、固定、更换时间、鼻饲方法符合要求。 2）留置尿管护理：尿道口护理、尿管及集尿器更换符合要求。 3）氧疗护理:吸氧流量,鼻氧管,湿化瓶,蒸馏水更换符合要求。
4）引流管护理：管道标示/、固定、敷料、引流袋更换符合要求。 5）、静脉用药符合要求。 6）呼吸机管路符合要求。 3、卧位压疮护理： 1）、患者卧位符合疾病护理常规 。 2）、压疮预防及处置符合规范。 4、排泄护理：
1）患者排便后皮肤,床单清洁符合要求。 2）排便时给予遮挡。 5、安全护理
1）,患者腕带使用符合要求。
2）,护理患者时执行身份识别及查对制度。
3,）年老,体弱,婴幼儿,孕妇行动不便,服用降压药,利尿剂,躁动,昏迷等意识障碍患者预防跌倒坠床措施符合要求。 4,）热水袋,冰袋使用符合要求。
5）,患者床头卡,一览表,腕带与医嘱一致。 6、病情观察：
1）病情观察符合要求。
2）应用的各种仪器、设备运转正常，观察、记录符合规范要求。 3）有危重患者护理计划。 7、进食服务：
1）协助非禁食患者进食,水。 2）服药护理符合规范。 评价方法：
以患者为单位，按标准评价，每位患者得分≥95分为合格，最后计算合格率。
（三）责任护士工作质量 分值：100分 标准值：95分 评价标准：
1、责任护士掌握患者情况
七知道：一般资料、主要诊断、主要病情、主要辅助检查阳性结果、治疗措施、病情变化的观察要点、主要护理问题和措施。 2、 整体护理服务措施落实及健康教育效果 1） 护士知晓优质护理服务的目标和内涵。
2） 医嘱、床头卡、一览表上患者的信息、护理级别、责任护士负责数符合要求 3） 护理计划符合患者要求，责任护士与患者、家属共同参与护理计划
4） 根据患者的病情、护理级别落实护理措施，各项护理措施落实符合规范要求 5） 针对患者安全管理要求进行风险评估，落实护理措施
6） 围手术期患者提供的手术和术后护理规范（非手术科室特殊检查、操作前准
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备工作符合规范）
7） 为患者或家属提供术前、术后的配合知识及有关的注意事项，（非手术科室为患者或家属提供特殊检查、操作前后的注意事项） 8） 为患者提供规范的治疗、给药等护理服务 9） 输血治疗服务符合规范要求
10） 为患者提供的健康指导、出院指导符合专业特点和患者需求 评价方法：
以患者为单位，按标准评价，每位患者得分≥95分为合格。
（四）消毒隔离工作质量 分值：100分 标准值：100分 评价标准
1、 无菌技术操作管理：
1）护士操作符合无菌技术操作流程 2) 各种注射符合技术操作规范
3) 各种静脉用药符合静脉技术操作规范
4）进行各项护理或护理操作前后执行手卫生规范 5）收治感染患者符合要求
6）床单元清洁、消毒管理符合要求 7）病房地面清洁、消毒符合要求 2、治疗室、换药室清洁消毒管理
1）治疗室、换药室清洁、消毒管理符合要求 2）治疗室、换药室物品存放符合要求 3）打开的无菌容器和无菌物品符合要求 4）开启的液体、药液及溶媒符合要求
5）治疗室、换药室产生的医疗废物处理符合要求 6）体温计处理符合要求
7）复用管路、面罩、湿化瓶、止血带、呼吸气囊等符合规范 8）治疗室、换药室地面清洁及消毒符合要求 9）重点部门治疗室、换药室空气消毒符合要求 3、护士着装
1）护士进出治疗室、换药室等必须衣帽整齐；
2）重点部门（如：手术部、NICU、ＩＣＵ、消毒供应中心等）的护士必须按照部门要求着装，出室必须更换衣帽，禁止穿工作衣外出如。（去会议室、餐厅、上街购物等） 评价方法：
以病区为单位，按标准评价，得分≥95分为合格。
（五）住院高风险患者压疮发生率％ 评价方法：
科室及时上报高风险人员及压疮发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结计算。 选择对象：
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所有住院期间发生压疮的患者，包括手术中发生的压疮。 判断及依据：
1） 患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织持续缺血缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
2） 依据《临床护理实践指南2011版》第150页，附录D压疮分期判断标准进行判断。
3） 高风险人员：使用许昌县人民医院压疮护理评估单，得分≤12分 （二） 住院高风险患者跌倒∕坠床发生率％ 评价方法：
科室及时上报跌倒∕坠床高风险人员及跌倒∕坠床发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结计算。 选择对象：
1） 所有住院期间发生跌倒∕坠床患者。 2） 临床上有跌倒∕坠床危险因素的患者。 判断依据：
1） 跌倒∕坠床高风险是指具有跌倒∕坠床史，步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其他危险因素等患者。
2） 高风险人员：依据许昌县医院跌倒坠床危险因素评估单，得分≥45分。
（七）非计划拔管发生例数 评价方法：
科室及时上报导管滑脱高风险人员及非计划拔管发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。 选择对象：
1）所有住院期间发生非计划拔管患者。
2）所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者。 判断及依据：
1） 非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。
2） 高风险人员：许昌县人民医院管路滑脱危险性评估单，得分≥12分。
（八）高危药物外渗发生例数 评价方法：
科室及时上报高危药物外渗的发生人员，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。 选择对象：
1）所有住院期间发生高危药物外渗的患者。 2）高危药物：使用C类以上的药物。 判断及依据：
患者在静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织。
（九）使用药物错误的发生例数 评价方法：
科室及时上报给药错误事件，质控组查房抽查上报情况。每季度护理部总结。
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选择对象
所有药物治疗的住院患者发生的给药错误事件。 判断及依据
1、 护士未遵医嘱、或违犯《护理技术操作规程》、《临床护理实践指南2011》的给药治疗与护理的原则而导致药物治疗过程中发生的药物错误使用的事件。包括：调配错误、发药错误、给药错误（事间、途径、方法、滴速等），及用药宣教和监测错误。
（十）静脉穿刺一次成功率％ 分值： 100分 标准值：95％ 评价方法：
1、 各科静脉穿刺均须严格按照操作规程进行。 2、 护理部每月不定时抽查各科静脉穿刺情况，抽查时，每科每次随机抽取一人，抽查人员跟随观察静脉穿刺情况，并记录穿刺人数、一次穿刺成功人数、不成功人数。
3、 每季度总结一次静脉穿刺一次成功率。
二、护理管理工作质量
（一） 病区管理质量 分值： 100分 标准值：95分 评价标准：
1、 护理人员管理：
1） 着装整洁、符合规范要求 2） 规范服务，病人满意 2、 护士长工作要求：
1） 根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求
2） 建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程
3） 建立质量可追溯机制，实施护理质量持续改进 4） 认真落实护理不良事件上报制度 5） 以病人为中心，构建和谐的护患关系 6） 规范教学管理，落实培训计划 3、病房管理： 1）、病室安静整洁、物品放置规范 2）卫生间整洁、无臭味，保持通畅 4、物品管理： 1）、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜 2）、操作盘用物齐全、整洁 3）、库房整洁、物品放置有序、按计划领取 评价方法：
以科室为单位，按标准评价，得分≥95分为合格
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