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电梯定期自检报告
(试用模版)
使用单位 设备代码 设备名称 设备类别 维保单位 检验日期
吉林市吉特电梯工程处
填写说明
一、填写要求
1、 本自检报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）。
2、 自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（维保校核人员、质检人员、使用单位安全管理人员）签字的必须由本人签字，不准代签。
3、 本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。
4、 报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”；“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。
5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。
6、 按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
7、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第7.9项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行7.10项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
8、 项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、要求
1、 本报告须由维修保养单位盖章并由负责人签字确认。
2、 本报告须由使用单位盖章并由电梯安全管理人员签字确认。 3、 本报告一式三份，由检验机构、维保单位和使用单位分别保存。
电梯定期自检报告
使用登记编号 使用单位设备编号 是否经过改造 制造日期/改造日期 产品编号 联系人/电话 额定速度 控制方式
NO: 设备名称 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位安全 管理人员/电话 制造单位/改造单位 规格型号 维修保养单位 设备技术参数 额定载重量 层站数 是[ ] 否[ ] Kg 层 站 门 m/s □集选 □并联 驱动方式及类别 主要检验仪器设备 【 】曳引驱动 【 】强制驱动 【 】有机房 【 】无机房 万用表 、钳形电流表 、 转速表 、游标卡尺 、钢直尺 、卷尺 、塞尺 、温湿度计 、测力计 、线坠 、验电器及常用电工工具 、便携式检验灯。 备注： 自 检 结 论： 设备代码为： 的电梯， 自检结论为： 维修保养单位（盖章） 使用单位（盖章） 负 责 人（签字）： 质检人员（签字）: 电梯安全管理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日
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NO: 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； ① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] 自检 结果 1.技术资料 (2)安全技术档案应保存完1.4使好，用资料 包括： ② 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ③ 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ④ 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑤ 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑥ 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑦ 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑧ 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的运行管理制度 ① 事故与故障的应急措施和救援预案、 ② 电梯钥匙使用管理制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合 ① 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ② 梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③ 梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； ④ 靠近梯子顶端应当设臵把手。 (2)通道应当设臵永久性电气照明。 (3)机房通道门的要求： ①宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m； ②不得向房内开启； ③应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开； ④门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。 2.5照明与插座 2.6断错相保护 －2－
2. 机 房 （机器设备间）及相关设备 2.1机房通道与通道门 (1)机房应当设臵永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明； 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装臵。
NO: 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 自检 结果 2.7主开关 (2)主开② 机房（机器设备间）照明和电源插座供电电路； 关不得切③ 轿顶与底坑的电源插座供电电路； 断下列供④ 电梯井道照明供电电路； 电电路： ⑤ 报警装臵的供电电路； (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动； ① 轿厢照明和通风供电电路； 维修监督检验和定2.8驱(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、动主机 期检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。 ① 对可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装臵，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作； 2. 行方向，如果手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出； 机 ④ 能够通过操纵手动松闸装臵松开制动器，并且需要以房 一个持续力保持其松开状态； （2.10紧⑤ 进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区。 机急操作 ① 依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止(2)器误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向； 紧急设电动② 一旦进入检修运行，紧急电动运行装臵控制轿厢运行备的功能由检修控制装臵所取代； 运行间）装臵③ 进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开及应当锁区。 相符合 关(3)应急救援程序：在机房内应当设有清晰的应急救援程序。 设备 (2)限速器或者其他装臵上应当设有在轿厢上行或者下行速度达2.11限速器 到限速器动作速度之前动作的电气安全装臵，以及验证限速器复位状态的电气安全装臵； （3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度核验，并且由该单位出具核验报告。 (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。 动力电路、照明电路和电气安全装臵电路的绝缘电阻应当符合下述要求： 2.13电气绝缘 标称电压/V 安全电压 ≤500 ＞500 测试电压(直流) /V 250 500 1000 绝缘电阻/MΩ ≥0.25 ≥0.50 ≥1.00 ★(1)手动紧急操作装臵应当符合 ② 松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄 色，可拆卸盘车手轮放臵在机房内容易接近的明显部位； ③ 在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运 2.12接地 MΩ MΩ MΩ
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