基坑支护变形监测记录表
工程名称： 安5-5-2 第 次 第 次 第 次 支撑（护）方式 观及 简 图 年 月 日 年 月 日 年 月 日 测变形量沉 点相对距 相对距变形量（mm） 相对距变形量（mm）编（mm） 离（m） 离（m） 离（m） 号 降 本次 累次 本次 累次 本次 累次 观 测 结 果 表 工程状态 观测者 记录者 模 板 支 撑 系 统 自 检 表
模板工程名称：崇义镇大桥村拆迁安置房工程 施工部位： 层
施 工 单 位： 支撑材料：钢管 安5-6 序号 检查项目 检 查 要 求 检点记录 结果 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完 1 施工方案 整。 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材； 2 支撑材料 钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。 立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高 按施工组织设计要求，支撑高度为（ ）米时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑， 纵向剪刀撑间距为（ ）米，横向剪刀撑间距为（ ）米；立柱间距符合设计要求，3 立柱稳定 纵向（ ）mm，横向（ ）mm。 立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要 求。 木杆连接支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其 4 及扣件 紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接 5 作业环境 2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。 结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定，准予使用。 支撑架高度 技术负责人 搭设班组负责人 施 工 负 责 人 方案编制人： 年 月 日 合格牌编号 检 查 日 期 注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。
模板拆除（安全）申请表
编号：01-1-1 安5-7
单位名称 砼浇捣时间 砼实际强度 拆除部位 工程名称 崇义镇大桥村拆迁安置房工程 设计拆模强度 75% 试块报告编号 监 护 人 拆模警戒范围 楼层周边2米 拆 除 班 组 模工组 拆模安全技术措施： 1、模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。 2、架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。 3、模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆、先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。 4、装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。 5、拆除承重模板，必要时应设立临时支撑，防止突然整块坍落。. 6、拆除模板时，必须采用稳固的登高工具，高度超过3500㎜时，必须搭设脚手架。 7、拆除施工时，除操作人员外，下面不得站人；高空作业应拴好安全带。 施工部门负责人： 申请人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日
工地审批负责人： 年 月 日 监理单位： 年 月 日
质量员： 年 月 日 安 全 员： 年 月 日