2005年度江苏政府留学
奖学金申请表
编号：2005-
(请仔细阅读本表第8页说明后填写)
学科名称：理 工 农 医 文 管理 外语
单位名称________________________ 主管部门名称:_____________________ 单位地址_______________________________________________________________ 申请人近照 本单位留学工作管理部门______________ 电话 ( ) 传真 ( ) 光纸 正面 留学类别： □ 高级研究人员 □ 访问学者 免冠 一寸 申请人所在部门学科、专业背景： □ 国家重点学科 □ 省级重点学科
□ 国家重点实验室 □ 省级重点实验室
□ 省品牌、特色专业
□ 省厅局重点行业
（若选重点学科、重点实验室、品牌项目、省厅局重点行业等项，请注明批准单位、编号或批准文号______________________________________________）
1. 申请人基本信息
姓名（中文） （拼音） 性别 出生年/月/日 出生地 民族 婚姻状况 身份证号码 专业技术职称 行政职务 参加工作时间 现工作单位（部门） 最终毕业高校 已获最高学位 所学专业_____________ 从事专业 联系地址 江苏省 市 县(区) 号 邮政编码 联系电话 ( ) 手机 传真 ( )
2. 申请留学意向
留学专业 _________________________________________________________________ 申请国别 1）___________________________ 2）_______________________________ 申请类别 访问学者 □ 3个月 □ 6个月 □12个月
高级研究人员 □ 1个月 □ 2个月 □ 3个月
3. 外语水平
第一外语语种 一外程度 □ 外语专业本科或本科以上毕业
□ 近两年内PET5考试成绩合格 总成绩 听力 考试日期 □ 近10年内曾在上述语种国家留学或工作1年以上
□ 暂不具备上述外语条件，需补PETS5考试成绩
第二外语语种 二外程度
4. 申请人接受高等教育和在国内进修情况
学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 获得的学位或证书
5. 如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况
国别或地区/研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言
6. 最近五年曾从事过的工作
工作单位 时间（自/至） 担任专业技术工作 技术职称/行政职务
7. 其他说明
1）是否曾申请过国家或省公费留学资助 □ 否 □是 时间 2）是否曾获得过国家或省公费留学资助 □ 否 □是 次数 次 时间 3）如申报国别未被录取，是否同意安排到其他相同语种国家 □ 同意 □不同意
8. 目前所从事的工作、研究或项目情况（请说明所承担的任务与本学科、本单位、本地区乃至国民经济发展的关系，以及工作条件状况等。若参加项目研究，请注明本人在项目中的位置排序）与出国学习/进修的必要性及对拟留学专业基础知识的掌握情况：
2
9. 曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励（请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件）；曾做过的主要工作业绩：
10. 最近5年曾发表过的主要著作、论文（包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序）：
3
11. 出国学习/研修目标和可操作、可量化的阶段性详细研究计划及落实措施（600字以上）（应说明要解决的问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请信，请另附上复印件）：
（研究计划不得另附页）
4
12. 如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算：
申 请 人 保 证
上述各项内容属本人申请意向, 所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定，
签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服务。
申请人签字：
日期： 年 月 日
祝您申请江苏政府留学奖学金成功!
5