表1：
乡村医生身份及工作年限登记审核表
姓 名 出生年月 身份证 号 码 家庭地址 现所在村医疗机构名称 1. 2. 性 别 户 口 籍 贯 健康 状况 养老保险类别 邮政编码 联系电话 1. 2. 1. 2. 执业证书 种 类 3. 4. 5. 执业证 书编码 3. 4. 5. 所在医疗 机构名称 起止时间 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 在岗工作时间 姓名 证明人 联系电话 个人经历 本人保证以上各栏填写内容真实无误，如有不实，愿意承担一切法律责任。 本人签单： 年 月 日 乡村医生工作年限的公示，于 年 月 日至 月 所在社区 卫生服务 中心证明 意 见 日进行，期间未收到任何投诉举报。该同志从事乡村医生实际工作时间年限为 年，核准年限为 年。 负责人(单位公章)： 经办人： 年 月 日 年 月 日 盖 章： 年 月 日 经审核，该同志从事乡村医生实际工作年限为 年，核准年限为 年。 卫生行政 部门意见 负责人(单位公章)： 经办人： 年 月 日 年 月 日
当地镇 (街)政府 意 见 备注：
1．本表第一页由乡村医生本人填写，本人无法填写的，可由亲属或他人代镇，但必须本人签字、签章或留指纹确认。 2．申报人填写后需提交相关证明材料。