9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
10.入院时情况
（1）危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即进行抢救的。
（2）急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。
（3）一般：指除危、急情况以外的其他情况。
11.入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 13.出院诊断：指患者出院时主治医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》执行。
15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
17.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
18.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20.死亡：指住院患者的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
21.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。
22.ICD-10：指国际疾病分类第十版。
23.药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。 24.HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 25.HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
26.HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27.输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28.诊断符合情况：
（1）符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或
相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
（2）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 （3）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
（4）临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下： ① 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
② 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
③ 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。 ④ 指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
29.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
30.医师签名
（1）医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中\科主任\栏签名可
由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
（2）进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。
（3）编码员：指负责病案编目的分类人员。 31.手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
32.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。
33.麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 34.切口愈合等级：如下表。
切口分级 切口等级夂愈合类别 I/甲 I级切口 I/乙 I/丙 II/甲 II级切口 II/乙 II/丙 III/甲 III级切口 III/乙 III/丙 解释 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 沾污切口/切口愈合良好 沽污切口/切口愈合欠佳 沾污切口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 35.随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
36.示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
37.病案质量：按医院评审标准填写。
38.首页上的签名制度：患者出院后，24小时内主治医师、主任医师要完成检查全病案内容后签名的工作；标示病案已完成并归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。