被保险人
自然人 姓名：
性别： 国籍：
职业：
出生日期：
证件类型：
□身份证□其他
证件有效期：
证件号码：
工作单位：
通讯地址：
邮编：
电话： 住所：
邮编：
电话：
非自然人
名称：
住所：
经营范围：
组织机构代码：
税务登记号码：
执照/证件名称：
有效期：
证件号码：
控股股东/实际控制人姓名：
性别：
证件类型：
□身份证□其他
证件号码：
证件有效期：
法定代表人/负责人姓名：
性别：
证件类型：
√身份证□其他
证件号码：
证件有效期：
授权办理业务人姓名： 李某
性别： 男
证件类型：
√身份证□其他
证件号码：
证件有效期：
法定继承人以外的指定受益人
受益人一
姓名：
性别： 国籍： 职业：
证件类型：
□身份证□其他 证件 有效期：
证件号码：
工作单位：
与被保险人关系：
通讯地址：
邮编：