（4）吹扫前应检验支吊架是否牢固，但相关部门未按规范要求进行全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。
（5）“一单四卡”落实不到位，吹扫记录未填写（仅在交接班记录上记录）。
（6）车间编制了《质量验收卡》，但未进行验收，也未填写记录。 （7）车间副主任祝×未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线内存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。
（8）生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进行确认验收，导致吹扫管口固定不符合规范要求。
（9）甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道内积水排放情况未作确认验收。
（10）甲醇厂技改办信息沟通不畅，在施工单位对该管线配伴热及投用时未及时通知生产技术科和空分车间。
（11）空分车间未及时组织学习方案，技术员王×将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进行培训。
（三）防范和整改措施
1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道内积冰并进行扫除。
2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45°，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。
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3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表（0-1.0MPa），吹扫期间压力不得超过0.5MPa
4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进行风险辨识、制定方案，逐级审批。
5.在全厂范围内就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。
6.对全厂已制定的《风险辨识卡》、《风险控制卡》进行修订。 7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进行培训、考试，对不合格人员按规定处理。
8.涉及到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。
9.规范事故（事件）调查分析程序，规范签到表，下发会议纪要。
二、甲醇厂“4〃13”丙烯压缩机跳车事故
（一）事故经过
2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾××发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄×将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄×调整PV-42011；0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE-444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢××向车间值班主任李×汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织
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协调装臵紧急停车处理、分析停车原因。
（二）原因分析 1.直接原因
净化主操黄×在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。
2.间接原因
（1）机组主操贾××要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。
（2）车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未及时发现并制止。
（3）车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。
（4）岗位操作法不全面，缺少对于PV-42011的操作指导。 （三）防范和整改措施
1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。 2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。 3.对所有操作点进行全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。
4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进行测评、考核。
5.开展大机组操作专项培训，完善《风险控制卡》。
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三、甲醇厂“3〃26”一套气化B炉跳车事件
（一）事件经过
2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进行302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302变电所509备用开关柜二次室内放臵一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任张××安排调试班马××配合南瑞技术人员进行网线敷设及交换机安装，检修一班任××、运行班王×参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长张××到302变电所检查作业情况时提出交换机放臵位臵不合理，请示副主任张××后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室内。
3月26日上午，南瑞技术人员、马××、王×、任××四人继续进行开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马××在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流控制母线，马××在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装臵气化B炉停车。
（二）原因分析 1.直接原因
马××在拉拽网线过程中，未及时发现Ⅰ段开关柜控制电源小母
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线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子内脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装臵B炉联锁跳车。
2.间接原因
（1）主管副主任张××技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进行风险辨识，未采取有针对性的防范措施；无监护人。
（2）作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监督检查缺失，作业过程不受控。
（3）马××安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单四卡”，未进行风险辨识、管控措施落实。
（三）防范和整改措施
1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。
2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进行修改。
3.对变电所再次进行HAZOP分析，对分析出的问题进行风险评价，制定整改防范措施。
4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进行沟通，确保所有现场作业安全受控。
5.组织员工对修订后的一单四卡进行再学习，提高风险辨识能力。
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