专业技术资格评审申报表
姓 名
单 位
申报评审
专业(学科)
拟评审专业
技术资格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）： 日 期：
填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基 本 情 况
姓 名 参 加 工作年月 身份证 号 码 性别 出生年月 执业 类别 2
取得本行业(专业)准入 资格、时间及证书号码 现专业技术资格及
现任专业技术职务 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 学习专业 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学制 学历 获奖时间 学位 毕（肄、结）业年月 授奖部门 学历情况（从高中学校填写） 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
奖惩情况 处分： 申报人签字： 单位盖章：
起止时间 荣誉称号、表彰奖励名称 继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况）
专业或主要内容 组织单位 学习地点 3
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号
申报人签字： 单位盖章：
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起止时间 在何单位何部门 何岗位工作 从事的主要专业 技术工作 任何职 4
申报人签字： 单位盖章：
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益情况 本人起何作用 5