由于是脑的软组织损伤，所以对于较轻的脑挫裂伤ＭＲＩ比ＣＴ观察更有优势）
（二）弥漫性轴索损伤
在重型颅脑外伤中弥漫性轴索损伤的发病率是比较高的，是头颅在加速运动中，在脑内轴索的积聚区发生的，并伴有脑实质点状，灶状出血的，以神经轴索肿胀，断裂和轴球形成为特征的颅脑外伤。临床上一般表现为持久性的意识障碍、瞳孔和眼球的运动改变，严重者以植物状态生存，早期死亡。
造成弥漫性轴索损伤的根本原因由是旋转暴力所产生的剪切力作用。 目前所认为的弥漫性轴索损伤是指伤后昏迷达到六小时以上的非局灶性脑部损伤，可以造成持续的昏迷或者严重缺损神经功能。
典型的弥漫性轴索损伤好发于胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干和基底节。
ＣＴ表现：弥漫性轴索损伤的首次检查多显示为阴性，在短期的ＣＴ复查时可以表现出脑水肿或者点状的出血灶。其典型的表现应该为灰白质的交界区以及胼胝体部的点状的高密度阴影，病灶常呈现出双侧性。可以伴或者不伴有蛛网膜下腔出血。故首次呈现ＣＴ平扫阴性但是怀疑有弥漫性轴索损伤的患者应注意临床观察以及做好随访。（由于其组织的类型，ＭＲＩ对弥漫性轴索损伤比ＣＴ在临床上更有优势。当然，无论是ＭＲＩ还是ＣＴ，都不能直接显示出受损的轴索，只能依靠撕裂损伤的轴索组织中的出血来作为间接的诊断依据。）
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四、颅内出血和血肿
（一）蛛网膜下腔出血
外伤性蛛网膜下腔出血一般是由于颅脑外伤所引起的蛛网膜下腔内血管发生断裂，脑挫裂伤的血液渗出以及颅内发生血肿的血液进入到蛛网膜下腔所产生，是颅脑外伤中最常见的一种损伤类型。通常情况下其与硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、颅内血肿、脑挫裂伤等并发存在，常提示存在有严重的原发性颅脑损伤，加重继发性脑损伤的其中一项重要因素便是蛛网膜下腔出血。
在临床上，脑部的ＣＴ是显示蛛网膜下腔出血的最佳方式，在出血１－２天时ＣＴ的显示率便可达到８０－１００％，不过随时间的延长，ＣＴ对其的发现率也会降低，在颅脑损伤发生出血七天左右，蛛网膜下腔出血就会被吸收，所以一周后后一般便无法显示，其ＣＴ的表现常见于在基底池、侧裂池、脑沟等部位的高密度影，并形成铸形；大脑纵裂出血多见，表现为中线区纵行的细带状的高密度影出血，也见于环池、鞍上池、小脑上池和外侧裂池内部。其密度高低与出血部位的出血量、ＣＴ检查距出血发生的时间以及红细胞压积等因素有关，当出血沿大脑镰分布时，在影像学表现上应与大脑镰的钙化相区别。蛛网膜下腔出血经常会导致脑血管的痉挛，造成因为供血不足而发生缺血甚至是脑梗死。 （二）硬脑膜外血肿
硬膜外血肿可以占各种脑外伤所引发血肿的将近３０％，其概念一般是指发生于颅骨和硬脑膜之间的出血或者血肿，其中的大多是颅骨骨折而
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导致脑膜中动脉破裂所致，也有较少数是由于静脉窦的破裂所引起，多见于急性发作，在临床上亚急性和慢性比较少见，同时幕上多见，通常由于颅骨和硬脑膜之间的连接非常紧密，所以此处发生的血肿较局限，不会很大，但密度较高。临床表现主要为意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变以及神经系统的相应体征。
ＣＴ表现：ＣＴ显示，急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下双凸镜形高密度影或者弓形的高密度影，边界清楚，密度一般比较均匀，血肿内可见积气；其中密度不均与血清溢出、脑脊液混入、血块部分溶解者也有。同时临床上也多见表现于颅骨下方的梭形或半圆形的高密度灶，多位于骨折部位附近，但不跨越颅缝。由于硬脑膜与颅骨之间连接紧密，因此此处的血肿通常不会跨过颅缝，但当骨折发生并且跨越颅缝时血肿也随之跨过颅缝。
硬脑膜外血肿常伴有骨折发生，多伴有脑挫裂伤和脑水肿等；一般占位效应比较轻。
一般血肿慢性发生时为等密度或低密度影，其内缘的包膜有强化效应。引发损伤的着力点下方一般多发生硬膜外血肿，而其对侧发生硬膜下血肿，当然硬膜外血肿和硬膜下血肿可以同时存在同时发生。 （三）硬脑膜下血肿
１．硬脑膜下血肿 一般发生于硬脑膜和蛛网膜之间的由外伤引发的出血或者血肿称之为硬脑膜下血肿，该类损伤常多见于冲击伤，是由于着力点对侧所引发的暴力冲击所导致脑皮层内桥静脉撕裂、出血、并形成血肿。虽然硬脑膜与颅骨之间贴合密切，但由于蛛网膜本身并没有张力，因
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此此处的血肿范围多较广泛，血肿可以不受颅骨与颅缝的限制从而跨越颅缝，但不会跨越硬脑膜与蛛网膜之间的附着点。血肿形成多为单侧，根据血肿的临床表现及形成时间不同可将其分为急性、亚急性、慢性。其中急性和亚急性在临床上较多见，部分慢性可以再出血。急性硬脑膜下血肿的发展迅速，会产生颅内高压状态，并且发生脑疝而且表现的比较早。临床表现也主要为意识障碍、颅内压增高等
ＣＴ表现：急性硬膜下血肿的ＣＴ表现为存在于颅骨内板下的半月形或新月形高密度影，也有少数为等密度或低密度阴影而不易被发现；血肿阴影的范围比较广泛，同时可跨越颅缝；其常见的并发症有脑挫伤等，也有少数会同时存在硬膜外血肿；由于血肿比较广泛且其密度较高，所以其占位效应也较明显，邻近组织受压较明显。亚急性表现为稍高密度影，也有等密度和双重密度阴影。慢性血肿的ＣＴ表现为颅内板下的新月形或梭形等密度影、低密度影。
ＣＴ增强扫描可显示脑表面血管强化或血肿包膜强化，有助于亚急性、，慢性血肿的显示。（ＭＲＩ有优势）
２．硬脑膜下积液 当颅脑在受到外力时脑组织在颅腔内因惯性而移动，造成脑组织的表面、脑侧裂池等处覆盖的蛛网膜撕裂，脑脊液通过活瓣状的蛛网膜破口进入到硬膜下腔而不能回流，当用力或颅内压增高时脑脊液不断进入下腔内，多者可以＞１００ｍｌ，由临床表现及受损时间可分为急性、亚急性、慢性硬膜下积液。
ＣＴ表现：积液在ＣＴ下表现为均匀的新月状，脑脊液的密度大小处于脑组织与颅骨之间，老年人多表现为双侧积液，（ＭＲＩ显示脑脊液更清
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晰，显长Ｔ１长Ｔ２信号）同时邻近的脑组织受压，临床表现明显。 （四）脑内血肿
通常发在脑挫裂伤的基础上，一般出现于受力点或作用力的对冲部位，当脑挫裂伤累及或牵涉到较大血管时，可以发生于伤后不久且症状明显，临床表现决定与受压部位与受压程度，如果是发生在出血较少的脑挫裂伤基础上，由其发展而来的脑内血肿则称之为迟发性脑内血肿，这一类的比较多，该类大多数血肿形成发生在脑损伤后２－４天内，往往在ＣＴ显示未见出血或仅见少量的点状或片状的脑挫裂伤基础上发生，因此需要在临床上密切的观察，仔细的查体，重复使用影像学检查监控此类病人。 ＣＴ表现：外伤性脑内血肿一般都会伴有脑挫裂伤的表现存在，ＣＴ表现为边界不整齐且不清晰的低密度影，多不均匀。其影内可见散在的斑点状高密度影，急性脑内血肿由于其出血量较大，往往表现为体积较大的呈边界清晰，类圆形的高密度灶影，影在中央出的密度可以稍低，甚至可以见到液液平，其占位效应取决于出血量多少以及血肿的大小，当然随着时间的延长，血肿被分解吸收，其密度会逐渐降低，一般在血肿发生２－３周后随着血肿内的血红蛋白分解，液体渗入，逐渐表现为等密度影或者低密度阴影、局部可以萎缩性改变、产生体积缩小或者出现钙化灶，亚急性和慢性血肿都可以有包膜形成，增强ＣＴ显示可以有包膜强化。 【总结】
脑ＣＴ（平扫）一般有三种改变：
１、密度改变：⑴高密度病灶：多见于新鲜而坚硬的血肿、钙化灶和血供比较丰富充足且密度较高的肿瘤等；⑵等密度病灶：见于某些某些与脑组织密度相似的理改变如一些肿瘤、血管性病变、血肿的吸收期等；⑶低密度病灶：见于某些组织的肿瘤、梗死、水肿、炎症、脓肿、囊肿等；⑷混杂密度病灶：为各种密度的病理改变混合存在的脑内疾病，见于某些肿瘤、脓肿、血管性病变等。
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２、脑结构的改变：⑴占位效应：是颅脑内的占位性病变及周围组织水肿所致，其表现为局部的脑沟、脑池、脑室受到挤压而变窄甚至闭塞，中线结构受压而移向对侧；⑵脑萎缩：可以为局限性也可以为弥漫性，皮质萎缩在影像学上可以显示脑沟和脑裂增宽，脑池扩大；髓质萎缩显示脑室扩大；⑶脑积水：交通性脑积水时，脑室系统会发生普遍的扩大，脑池增宽；阻塞性脑积水时，梗阻近侧脑室扩大，脑沟和脑池无增宽，脑组织受压甚至坏死。
３颅骨改变：⑴颅骨本身病变：如外伤所致的颅骨骨折、颅骨炎症和骨肿瘤等；⑵由颅内病变累及到颅骨：例如内耳道、颈静脉孔或蝶鞍扩大以及局部发生骨质增生和（或）破坏，常见于相应部位的肿瘤性病变。
一些常见的颅脑损伤在ＣＴ下观察，可以有一些比较有特征性的表现或者有比较明显地改变，所以说，ＣＴ是颅脑损伤时，入院后的较重要的检查方式，但是，在某些方面，比如软组织损伤，较大的颅骨损伤等，ＭＲＩ或者Ｘ线更有优势，因此，在临床上，颅脑损伤需要多种检查相结合，更要注意患者的临床表现，查体以及病史与检查相结合使用，防止漏诊，避免误诊。
【参考文献】
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