外埠参保职工单位延期留用备案情况表
（290号文件）
西留备字第 号
单位名称 单位地址 法定代表人 或负责人 备 案 经办人 留用职工情况 姓名 身份证号 性别 民族 联系地址 及电话 养老 本市累计 缴费年限 本市缴费 账户性质 组织机构代码 联系电话 本市基本养医疗 老保险缴费 本市累计缴 起始时间 费年限 外埠基本养年 月至 年 月在 省 市（县）参加基本养老保险， 老保险缴费共计 年 月。 情况 用人单位延期留用说明： （用人单位公章） 申请日期 年 月 日 养老保险行政部门办理意见： 承 办 人： （盖章） 年 月 日 医疗保险行政部门办理意见： 承 办 人： （盖章） 年 月 日 此表一式四份，养老保险科留存一份，用人单位留存一份，医疗保险行政部门一份，社保中心经办一份。