事故致因理论 - 图文(2)

2019-04-13 19:34

人的不安全行为可以促成物的不安全状态;而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件(如图2—7所示间断线)。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源,而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶才能形成;如果管理得当,及时控制,变不安全状态为安全状态,则不会形成隐患。

客观上一旦出现隐患,主观上人又有不安全行为,就会立即显现为伤亡事故。

第四节 扰动起源论

1972年贝纳(Benner)提出了解释事故致因的综合概念和术语,同时把分支事件链和事故过程链结合起来,并用逻辑图加以显示。他指出,从调查事故起因的目的出发,把一个事件看成某种发生过的事物,是一次瞬时的重大情况变化,是导致下一事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关人或物所造成。将有关人或物统称之为“行为者”,其举止活动则称为“行为”。这样,一个事件可用术语“行为者”和“行为”来描述。“行为者”可以是任何有生命的机体,如车工、司机、厂长;或者任何非生命的物质,如机械、车轮、设计图。“行为”可以是发生的任何事,如运动、故障、观察或决策。事件必须按单独的行为者和行为来描述,以便把事故过程分解为若干部分加以分析综合。 1974年劳伦斯(Iawrence)利用上述理论提出了扰动起源论。该理论认为“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”,此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中,即

可维持能流稳定而不偏离,从而达到安全生产;如果行为者行为不当或发生过故障,则对上述平衡产生扰动,就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程,一事件继发另一事件,最终导致“终了事件”——事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。

扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”(Perturbation理论)。 依照上述对事故起源、发生发展的解释,可按时间关系描绘出事故现象的一般模型,如图2—8所示

图2—8中由 (1) 发生扰动到 (9) 伤害组成事件链。扰动(1)称为起源事件,(9)伤害称为终了事件。

该图外围是自动平衡,无事故后果,只使生产活动异常。该图还表明,在发生事件的当时,如果改善条件,亦可使事件链中断,制止事故进程发展下去而转化为安全。图中事件用语都是高度抽象的“应力”术语,以适应各种状态。

第五节 能量转移论

2.5.1 能量和事故

近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能,并以水为介质转变为蒸汽,将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场,这就是蒸汽机动力系统的能流转换情况。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能,在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或开采资源。核电站是用核能即原子能转变为电能的。总之,能

量是具有做功本领的物理量,是由物质和场构成系统的最基本的物理量。

输送到生产现场的能量,依生产的目的和手段不同,可以相互转变为各种能量形式:势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能。

1966年美国运输部安全局局长哈顿(Haddon)引申了吉布森(Gib)提出的下述观点:“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”,并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法。他将伤害分为两类。

第1类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起

的,实例见表2—1。

表2—1 由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例

第2类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的,主要指中毒、窒息、和冻伤。见表2-2

哈登提出了关于防止表2-2中所列能量破坏性作用的处理原则。

哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故,取决于能量的大小、接触能量时间和频率,以及力的集中程度

2.5.2 防护能量逆流于人体的措施

哈登认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏障防护系统的理论加以阐述,并指出屏障设置得越早,效果越好。按能量大小可建立单一屏障或多重的冗余屏障。

防护能量逆流于人体的“屏障”系统分为以下12种类型。 (1)限制能量的系统。例如限制能量的大小和速度,规定安全极限量(如规定安全电压),使用低压测量仪表,控制冲击地压等。 (2)用较安全的能源代替危险性大的能源。例如用水力采煤代替火药爆破。

(3)应用防止能量蓄积的系统。例如应用低高度位能,控制爆炸性气体的浓度,防止其在空气中的含量达到爆炸极限。

(4)控制能量释放。例如建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。 (5)延缓能量释放。例如采用安全阀、逸出阀控制高压气体;用全面崩落法控制顶板,控制地压。

(6)开辟释放能量的渠道。例如采取安全接地防止触电;进行探放水,防止突水;抽放煤体内瓦斯,防止瓦斯蓄积爆炸。

(7)在能源上设置屏障。例如设置原子辐射防护屏、机械防护罩、氡子体滤清器等。

(8)在人、物与能源之间设置屏障。例如设防火门、防火密闭;设高空作业安全网,防止势能逆流于人体等。

(9)在人与物之间设置屏蔽。例如佩戴安全帽、防尘毒口罩、穿电工安全鞋等。

(10)提高防护标准。例如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故,对瓦斯连续监测和遥控遥测,以及增强对伤害的抵抗能力(如用耐高温、高寒、高强度材料制作的个体防护用具)。

(11)改变工艺流程。变不安全流程为安全流程,用无毒少毒物质代替剧毒有害物质。

(12)修复或急救。治疗、矫正,以减轻伤害程度或恢复原有功能;搞好紧急救护,进行自救教育;局限灾害范围,防止事态扩大,如设置岩粉棚局限煤尘爆炸。

第六节 综合原因论

事故之所以发生是由于多重原因综合造成的,即不是单一因素造成的,也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成,而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生,有其深刻原因,包括直接原因、间接原因和基础原因。

综合原因论认为,事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合原因论的结构模型如图2一14所示。

事故是由起因物和肇事人触发加害物于受伤害人而形成的灾害现象和事故经过。

意外(偶然)事件之所以触发,是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态,后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原

因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷,管理责任所导致,是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素,包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因,统称为社会因素。

事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”,进一步产生“生产中的危险因素”,通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。

调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪:通过事故现象,查询事故经过,进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因;依此追查管理责任(间接原因)和社会因素(基础原因)。


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