评审项目 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 评审要点 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 评审方法 1．查看ICU、手术室、移植病房、新生儿等消毒设备、 设施与消毒剂配备情况。 2．抽查ICU、手术室、导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品3-5件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。 3．查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。 4．抽查2个临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。 评审结果 备注 【B】符合“C”，并 1.查物资供应部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消招标、质量验证等，感染管理科参与资料。 2. 查感染管理科对设备、设施及消毒剂监管资料（包毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 括质量验证、定期监督检查、反馈等）。 3. 查物资设备部门对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【C】 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.相关人员知晓相关规范并执行。 【B】符合“C”，并 1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.物流管理实行全程信息化管理。 2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
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查医务、护理、物资设备、药剂科联合对持续改进情况的追踪及效果评价资料。 1．查消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2．查消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测SOP、规范及合格标准。 3．抽查或提问消毒供应中心各个岗位1-2名工作人员对清洗消毒及灭菌技术操作规范掌握及执行情况。 1．现场查看消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测记录与监测报告。 2．查护理、医院感染管理部门对消毒供应中心落实情况的监管、评价、问题、缺陷与改进建议。 1．查物流、设备部门对消毒供应中心信息化管理设备和资料。 2．查消毒供应中心、护理、医院感染管理等部门对消毒灭菌质量监测、监管资料，灭菌合格率达到100%。 评审项目 评审要点 评审方法 1．查医院感染监测制度及结果登记资料。 2．查医院感染监测信息汇总与反馈的原始记录。 评审结果 备注 4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测 规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 【C】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 1．查医院感染管理科每季度一次对监测信息汇 总、分析等 会议记录或简报。 2. 查每季度一期《医院感染通讯》是否发布监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查医院感染管理科监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。 1. 查医院上报省医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。 【B】符合“C”，并 抽查或提问具体负责上报监测信息的专职人员专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、确。 准确。 【A】符合“B”，并 查医院将本单位的监测结果与省市医院感染质1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地量控制中心发布的监测信息比较分析资料。 区的医院感染监测信息比较分析报告。 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。
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评审项目 4.20.1.1 （医务科、护理部、感染办） 血液透析室设置符合规范。 评审要点 【C】 1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。 2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。 3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。 【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管理。 【A】符合“B”，并 血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 评审方法 1.与医院执业许可证诊疗科目范围相符 2.现场查看。 3.查现场和相关资料。 查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。 1.查现场和相关资料。 2.查现场和相关资料。 3.查现场和相关资料。 4.查科室相关资料。 5.查培训记录 1.查现场和相关资料。 2.查主管部门资料。 查主管部门和科室资料。 评审结果 备注 4.20.1.2 （医务科、护理部、感染办） 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。 【C】 1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求。
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