期逐渐延长至10~15天，月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现，甚至有所加重。近6月来自感尿频。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈：光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11周大小，活动好，前壁可及?6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及?4.5cm结节，硬。
一、本病的初步诊断（2分）：多发性子宫肌瘤；贫血
二、诊断依据（2分）：从病史（月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳，6月来自感尿频，1分）、查体（前位，如孕11周大小，活动好，前壁可及?6.0cm 结节，硬，边界清，后壁可及?4.5cm结节，1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（3分）：病人有生育要求，拟行子宫肌瘤剔除术（2分）；根据术中情况选择妊娠时机。（1分）
病例2
26岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20。阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。平素月经规律，末次月经07-2-8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。未来院诊治。2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛，持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊。BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.4C。平车推入急诊室，面色苍白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）（查体欠合作）。妇科检查：（消毒后）外阴未产型，阴道通畅，少量陈旧性血迹，穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛（++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛（-），附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。
一、本病的初步诊断（3分）：异位妊娠；休克；贫血
二、诊断依据（2分）：从病史（停经史；阴道不规则出血；晕厥。1分）、查体（腹部体征和妇科检查。尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与流产、黄体破裂、卵巢扭转/破裂、急性阑尾炎等相鉴别（答出两个即可）
四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：纠正休克的同时一般根据术中情况实施患侧输卵管切除术。
病例3
18岁未婚女孩，病史采集于2007-1-22。月经平素规则，末次月经07-1-20，无痛经，月经量中等。1小时前，起床后突然下腹剧烈绞窄性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射样呕吐，不伴有发热。急来就诊。BP90/60mmHg P92次/分 R22次/分 T37.2C 。痛苦面容，平车入病房，强迫体位，查体欠合作，心、肺未见异常，下腹平坦，右下腹压痛（+），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇科检查：（未婚 肛查）外阴未婚未产型，阴道口可见鲜红血迹，中等量。子宫前位，正常大小，活动可，右宫旁压痛（+），附件：右附件区可及直径６cm包块，边界清，囊实感，欠活动，有明显压痛；左附件未及异常。
一、本病的初步诊断（2分）：卵巢囊肿蒂扭转；
二、诊断依据（2分）：从病史（体位改变后腹痛伴恶心和呕吐； 1分）、查体（腹部体征和妇科检查。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（3分）：需与流产、黄体破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等相鉴别（答出三个即可） 四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：根据术中情况实施患侧卵巢囊肿剔除术或患侧件切除术。
0
0
+
+
+
+
病例4
32岁已婚妇女，月经规则，末次月经06-9-20，于06-10-31因停经41天，当地私人诊所查尿HCG（+）而于3周前行人流术。手术中病人有昏厥，术中情况不详。术后阴道有持续性不规则少量出血，曾服用来立信及益母草，症状无明显好转，今日来医院就诊，查尿HCG(+),疑为人流不全，行BUS检查，发现“宫腔内有异常回声1.8X1.2X2.0cm肌层欠连续，且盆腔内有少量游离液”。BP120/80mmHg P80次/分 R16次/分 T37.8C。步入病房，神清，查体合作，无苍白面容，心、肺未见异常，下腹平软，未及压痛、反跳痛，移动性浊音(-)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅，有少量陈旧性血迹，宫颈光滑，质地中等，无举痛，子宫后倾后屈位，稍软，正常大小，活动可，压痛（—），附件未及异常。白细胞升高。
一、本病的初步诊断（3分）：吸宫不全； 子宫穿孔；术后感染
二、诊断依据（2分）：从病史（术中病人有昏厥、术后阴道有持续性不规则少量出血； 1分）、查体（腹部体征、妇科检查、B超和血常规。1分）可初步作出上述诊断。
三、鉴别诊断（2分）：需与漏吸、异位妊娠和急性子宫内膜炎等相鉴别（答出两个即可） 四、确诊方法（1分）：组织病理学检查
五、治疗方案（2分）：抗炎同时B超监测下/宫腔镜下再次行清宫术，若有损伤可酌情修补
产科
第1题 胎膜早破
孕妇XX，女，28岁，孕2产0，因孕39周阴道流液12小时于2007年3月30日入院。
平素月经规律，LMP2006年6月26日，孕期平顺，在本院产前检查8次，无明显异常。于12小时前无诱因阴道流液，色清，约100ml，无阴道出血，无明显宫缩。 既往：2005年人流一次。否认慢性病史，否认药敏史。
查体：血压120/75mmhg,脉搏76次/分，呼吸16次/分，体温36.2℃。一般情况好，心肺听诊正常，双下肢无水肿。
产科检查：宫高32厘米，腹围105厘米，腹软，未及宫缩。胎儿左枕横位，胎头浮，跨耻征阴性，胎心140次/分，估计胎儿体重3200克。骨盆各径线正常，宫颈软，未消，宫口未开，先露S，可见少量清亮羊水自阴道流出。一、 诊断（2分）
1、 孕2产0 孕39周 LOT 2、 胎膜早破 二、 诊断依据（1分）
1、 患者月经规律，孕周核对无误，孕期平顺。无合并症存在。既往体健，人流一次。 2、 现孕39周，自然破水12小时，可见清亮羊水自阴道流出，未见红，无宫缩，未临产， 产科查体骨盆各径线正常。 三、 鉴别诊断（1分） 阴道炎：
孕期合并阴道炎，可有阴道分泌物增多，病人自诉阴道流液，但量少，可伴外阴瘙痒，有异味。可阴道窥器检查胎膜早破者有液体自子宫颈流出，后穹窿积液涂片可见羊齿状结晶，胎膜早破试纸呈阳性。 四、辅助检查 (2分)
1、未见羊水流出可行后穹窿积液涂片，胎膜早破试验以明确诊断。 2、胎心监护了解胎儿宫内情况，必要时行B超检查。 3、血常规、C反应蛋白等以及时了解有无感染发生。 五、处理原则（4分）
1、足月胎膜早破观察12小时，观察体温、心率、流出羊水量、色、气味，胎心监护NST阳性，仍未临产，可行催产素点滴引产。同时给予抗菌素预防感染。
2、患者骨盆各径线正常，胎儿中等大，有阴道试产条件。此病人胎头未入盆，跨耻征阴性，可于临产
+4
-3
0
+
后了解胎头下降情况。嘱病人卧床，避免脐带脱垂发生。
第2题 产后出血
孕妇XX，32岁，因孕2产0，孕40周，左枕前位，先兆临产于2007年3月20日8时入院待产。 患者平素月经规律，孕周核对无误，孕期平顺，无合并症及并发症。骨盆各径线正常。于2007年3月20日1时见红，并出现不规律宫缩，于3月20日10时自然临产，产程尚顺利，于3月21日2时自娩一女婴，3900克，娩婴后20分钟胎盘自行娩出，阴道活动性出血，色鲜红，约600ml，查胎盘胎膜完整。
查体：血压90/60mmHg，脉搏106次/分，呼吸20次/分，体温36.0℃。一般情况尚可，可见阴道活动性出血，查宫颈及阴道壁无裂伤，无血肿，宫底脐上一指，子宫软，轮廓不清。 一、诊断（2分）
1、孕2产1 孕40周，LOA自娩 2、产后出血（宫缩乏力所致） 二、诊断依据（3分）
病人胎儿胎盘娩出后，出现活动性阴道出血，量约600ml。故产后出血诊断明确。分析产后出血的四大原因，此病人子宫软，轮廓不清，宫底位置高，说明子宫收缩差导致产后出血，且已除外了软产道裂伤，胎盘胎膜残留等原因。需行血常规及凝血检查除外血液系统异常，进一步明确诊断，并估计产妇出血的严重程度、是否贫血。
三、辅助检查及估计出血量的方法（2分）
1、 出血量的估计方法：称重法，容积法，面积法。
2、 血常规，出凝血时间等凝血功能检查，出血进一步增多需交叉配血，必要时做输血准备。 四、 处理方案（3分）
1、 明确病因，针对宫缩乏力进行治疗。（2分） 1）、按摩子宫。
2）、使用宫缩剂，包括缩宫素静脉用或宫体注射；米索前列醇200μg舌下含服；卡孕栓1mg置阴道后穹窿或入肛。 3）、宫腔填纱。
4）、子宫动脉上行支结扎。 5）、子宫切除。
2、全身治疗，补液补血，纠正贫血，预防感染。（1分）
第3题 产程异常
孕妇XX，30岁，因孕1产0，孕40周，不规律腹痛1天于2007年3月10日22时收入院。 平素月经规律，孕周核对无误，LMP2006年6月3日。孕期平顺，在本院定期产前检查，无合并症及并发症。胎儿头位，估计3700克，骨盆各径线正常，可阴道试产。于2007年3月11日2时出现规律宫缩。40秒/4-5分，强度（±），待产。4小时后，宫缩40秒/3-4分，强度（+），查宫颈消失，宫口扩张1cm，先露S，考虑病人前驱期较长，给予杜冷丁100mg肌注产程休息。3月11日10时，宫缩30-45秒/3-4分，强度（+）宫口开大3cm，观察产程进展。12时宫缩欠佳，20-25秒/4-5分，强度（±），查宫口开大3+cm，先露S
5
-1。5
-2
左枕后位，进行了一系列处理，于3月11日14时查宫口开大3+cm，先露S
-1。
左枕后位，宫颈水肿，产瘤2х2 cm ，轻度颅骨重叠。
一、诊断（2分） 孕1产0 孕40周左枕后 活跃期停滞 继发宫缩乏力
二、诊断依据（2分）
病人孕周核对无误，孕期平顺，于3月11日2时自然临产，10时进入活跃期，后进展欠佳，治疗效果不好，出现宫颈水肿、产瘤、颅骨重叠，10时至14时宫口未扩张，胎头无下降，产程没有进展，故活跃期停滞诊断明确。分析原因，为低张性子宫收缩乏力所致。潜伏期宫缩尚可，进入活跃期后宫缩强度减弱，故为继发宫缩乏力。 三、鉴别诊断（2分）
继发宫缩需与原发宫缩乏力鉴别。原发宫缩乏力为产程一开始就出现，即真正临产后即出现宫缩收缩力弱。而继发则指到活跃期后宫缩强度转弱，使产程延长或停滞。 四、处理原则（4分）
产程进展缓慢或延长，引起的因素可包括产力、产道、胎儿及精神因素。本病例胎儿中等大，骨盆各径线正常，分析病例为低张性宫缩乏力造成产程停滞，可行人工破膜，宫颈封闭，配合缩宫素静脉滴注，使宫缩30-50秒/3分，强度（+），若宫缩有效，经试产2-4小时无进展，说明头盆不称，应及时剖宫产结束分娩。
第4题 胎盘早剥
孕妇30岁，孕3产0，孕36周，阴道出血伴腰酸1天。
孕妇既往体健，月经规律，5/30天。停经38天尿HCG(+)，妊娠19周感觉胎动。妊娠30周双踝部水肿，血压130/80mmgh，尿蛋白（－）。妊娠34周血压140/90mmgh，尿蛋白（＋）。妊娠35周双下肢水肿至膝部，发病当天感头疼，洗澡后感腰酸，阴道出血同月经量。
来院后查宫高32cm，腹围102cm。血压160/100mmgh，血红蛋白110g/L，血小板130×10/L，白细胞11×10/L，尿蛋白（+++），阴道出血约200ml。胎心160次/分，宫缩强度（±），15秒/2～3分，胎心监护基线平直，NST（－）。B超提示子宫下段低回声区5×3×2cm。 一、诊断：（2.5分）
1 孕3产0，孕36周，头位（0.5分） 2 重度子痫前期 3 胎盘早剥
（1分） （1分）
9
9
二、诊断依据：（3.5分）
1 停经36周，核对孕周无误。（0.5分）
2 妊娠30周开始出现双下肢水肿，并逐渐加重。血压自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+++），有自觉症状，符合重度子痫前期诊断。（1分）
3 宫缩频，强度较弱，重度子痫前期症状和体征，阴道出血大于200ml，胎心监护基线平直，NST(－)。（2分）
三、鉴别诊断：（2分）
前置胎盘：常无诱因，为无痛性阴道出血，B超可准确提示胎盘位置：完全或部分覆盖子宫内口。 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。 四、治疗原则：（2分）
完善化验：查血常规、尿常规、凝血功能及生化检查。 治疗子痫前期：解痉、降压治疗。 配血，做好输血准备。 剖宫产终止妊娠。
第5题 前置胎盘
孕妇31岁，孕4产0，孕33周，阴道出血1小时。
月经规律，5/28天。停经43天少量阴道出血，尿HCG（+），B超提示胎芽0.6cm，可见胎心搏动。经保胎治疗后血止。孕期无血压高和水肿表现。妊娠33周散步时突然阴道出血，与月经量相似。急诊来院。查：血压100/60mmgh，心率90次/分，血红蛋白105g/L，白细胞9.9X10/L，宫高30cm，腹围96cm，头位，未入盆，无明显宫缩，子宫放松好，胎心140次/分。阴道出血减少，色鲜红。 主要诊断（1分） 前置胎盘 诊断依据：（2分）
3次流产史，孕晚期无痛性阴道出血；无宫缩，子宫放松好；B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。 鉴别诊断（2分）
1 胎盘早剥：常并发重度子痫前期或有外伤史，腹痛伴或不伴阴道出血，B超提示胎盘与宫壁之间有低回声区，过敏宫缩。重度胎盘早剥常有板状腹和血红蛋白降低。（1）
2 先兆早产：规律性宫缩，阴道出血一般少于与月经量，胎心监护无异常。（1） 尚需做何种检查？（1.5分） 1. 2. 1. 2. 3.
B超提示胎盘下缘距宫颈内口1.5cm。（1） 胎心监护：看胎儿有无缺氧情况。（0.5） 止血、抑制宫缩 (0.5) 促胎肺成熟 (0.5) 抗生素预防感染 (0.5)
9
治疗原则：(1.5分)
如再次出血200ml，应如何处理？(2分) 开放静脉，补液 ，配血，做好输血准备。(1) 尽早剖宫产手术。(1)
第6题 子痫
患者女，37岁，农民。4月1日中午12点入院。
主诉：第3胎，孕7个多月，头痛2小时后抽搐2次，昏迷4小时。
现病史：末次月经及胎动时间不详，家属称孕7个多月，一天前自觉胃部不适合并呕吐在当地就诊，给予胃药治疗，无好转。今凌晨头痛剧烈，服止痛片无效，于今日上午8时突然抽搐持续约1分钟后鼾声大作，不省人事。4小时后来我院急诊就诊，在此期间又抽搐1次，见其面色紫红，口吐白沫全身肌肉痉挛并有节律地抖动。立即给予硫酸镁20g后收入院。
既往自然流产一次，11年前自然分娩一女婴，健在，分娩时合并高血压，产后血压一直正常，无水肿及尿蛋白。否认内外科慢性疾病，否认药物过敏史。
查体：T 37.2 ?C，P 96次/分, R 19次/分，BP 170/120mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，呼之不应。全身皮肤无出血点，无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧眼球结膜水肿，面部潮红，牙龈无出血，舌无咬伤，咽部无红肿。甲状腺不大，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。腹水征（-）。下肢浮肿（+）。神经系统检查：生理反射：膝腱反射（+），跟腱反射（+）；病理反射：划跖试验（Babinski氏征）、刮指甲试验（Hoffmann氏征）、阵挛试验（Clonus）试验均未引出。宫高26cm，无宫缩，子宫放松好，胎位头，胎心140次/分钟。化验检查：血14项 HB154g/L，HCT 34%，WBC 17.8×10/L, PLT 110×10/L，RBC形态正常，网织2.8%，尿蛋白（++），尿比重1.025，眼底未查，BUN 8.7mmol/L，UA 450umol/L %，Cre 110umol/L，白蛋白 23.00g/L，总蛋白 42.00g/L, 乙肝五项正常，ALT 195 IU/L，随机血糖103mg/dl。 一：入院诊断：（0.5分）
1、孕3产1孕31周头位 2、子痫
二：诊断依据：(1分)
9
9