审批意见： 公 章 经办人： 年 月 日
20
注 释 一、本报告表应附以下附件、附图： 附件1 立项批准文件 附件2 其它与环评有关的行政管理文件 附图1 地理位臵图(应反映行政区划、水系、标明纳污口位臵和地形地貌等) 附图2 项目周围状况图 二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1-2项进行专项评价。 1、气环境影响专项评价 2、水环境影响专项评价 3、生态环境影响专项评价 4、声影响专项评价 5、土壤影响专项评价 6、固体废弃物影响专项评价 7、辐射环境影响专项评价(包括电离辐射和电磁辐射) 以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。
21