江、天门等15个分院。
（二）事故电梯概况。该设备为普通型室内自动扶梯；制造单位为申龙公司；制造许可证编号为TS2310040-2016；出厂日期为2014年7月1日；设备型号为FML30-1000；注册代码为33104210022015030001；出厂编号为SL/F0798；设备技术参数为：名义速度0.5米/秒，名义宽度为1000mm，倾斜角为30度，输送能力为6000P/h，提升高度为4.6m。2015年4月2日，该电梯由安良控股集团华中区域总部项目管理中心移交安良百货使用，电梯所处位置为商场6—7层，商场6层为美食生活馆区，7层为VIP贵宾厅。
（三）事故电梯购销安装使用维保情况。2014年4
月18日安良百货与湖北申龙公司签订了购买2台电梯设备销售合同（合同编号为SSLHB20140409）；根据国家有关规定，申龙电梯对德富机电下达了电梯安装维保授权书。同时安良百货与德富公司签订了电（扶）梯设备安装合同（合同编号HBdf-AH20140409）（内含3年维保）；安装告知日期为2014年7月5日；德富公司于2014年7月8日开工进行安装，2014年8月20日竣工；2014年11月1日由德富公司完成安装质量自检报告后报申龙公司确认；湖北特检院荆州分院在收到该公司的检验申请后，按照安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则--自动扶梯与自动人行道》于2015年1月27日开始进行现场安装监督检验，于2015年3月24日出具了编号为05TJ120150427的检验报告；2015
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年4月2日由德富公司交安良百货使用；2015年4月德富公司开始维保，维保负责人：王桅；维保记录记载最近一次维保时间为2015年7月22日，最近一次维修时间为2015年7月23日13时20分；至事故发生时未取得特种设备使用登记证。
33℃，最低温度25℃，晴，室内照明良好。
（四）当天天气及室内照明情况。最高温度（五）死者情况。柳娟（曾用名 向柳娟），女，
31岁，湖北省荆州市沙市区航空路29号新楼2号楼7号，身份证号421022198401012648，无职业。
二、事故发生经过及应急处置情况。 （一）事故发生经过。
2015年7月26日上午9时52分，安良百货客服部工作人员李玉在该单位6-7楼自动扶梯出口处等待李紫艳乘自动扶梯从6楼到7楼后，两人同时通过自动扶梯出口处
踏上电梯驱动站中盖板时，发现盖板有松动和翘起现象，随即到客服部，告知工作人员杨艳，杨艳用对讲机呼叫单位电工2次均未应答，李玉又第三次呼叫，当班电工班长朱小华表示“收到，马上来”，李玉、李紫艳和杨艳又来到7楼扶梯口等待电工，同时查找盖板松动和翘起部位，但未采取停梯措施， 9时57分，柳娟带小孩乘该扶梯从6楼至7楼，当行至一半时，正在查看盖板的李玉、李紫艳发现有人乘电梯，便马上提醒扶梯有问题，柳娟随即把小孩抱起，在上至7楼时，柳娟跨过前沿板直接踏上电梯驱动站中盖板与前沿板相临一端，中盖板翻
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转，柳娟掉进梯级与防护板之间，柳娟在掉进梯级与防护板之间的同时将小孩举起李玉接住获救，救小孩后李玉又返回拉柳娟的手，没有拉动，随后柳娟被卷入运动的梯级中（见图1）。 图1 事故现场
（二）事故应急救援和善后处置情况。
事发后工作人员李玉立即到客服部VIP室拨打客服部经理章妮娅电话，报告事故情况，同时拨打110、119报警电话和120急救电话。安良百货客服部、物业部、工程部、安保部、营运部负责人迅速赶到现场展开救援，同时安抚家属、照顾小孩、配合电梯维保公司赶来人员拆卸电梯。10点20分左右，安监、公安、消防、质监、卫生、商务等部门先后赶到事发现场展开救援。14时左右，电梯拆卸后，救援人员将柳娟救出，120医护人员现场检查诊断其已无生命体征，相关部门随即将死者送往殡仪馆。
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事故发生后，荆州市委常委、副市长曹松，荆州市安监局局长陈观鑫和相关部门主要负责人迅速赶赴现场，立即启动应急预案，开展应急救援和善后处理工作。安良控股集团华中区域董事长徐信阳也紧急赶赴荆州，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，配合处置善后事宜。至8月3日上午，赔款到位，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束。
三、事故原因和性质。 （一） 事故原因。 1、
直接原因。
（1）自动扶梯上机房（驱动站）前沿板与中板未有效搭接上，中板靠近前沿板处在受力时发生翻转，乘客坠入裸露梯级与维修防护板之间的位置，被运动的梯级卷入致死。
（2）安良百货在商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。发生事故5分钟前，该商场工作人员发现中板有松动现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。
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2、管理原因。
（1）安良百货安全生产主体责任和安全生产管理制度不落实，对电梯运行的日常巡视不到位， 5次维保记录未进行签字确认；安良百货缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。 （2）德富机电质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货人员签字确认。
3、造成前沿板与中板间连接松动的原因。 扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，
图2 盖板布局图
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