二、申请开展该项技术的必要性与可行性
1.开展该项技术的必要性： （包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等） 2.新技术应用方案： （包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施） —11—
3.学科、人员及设施、设备条件： （包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） —12—
4.新技术开展面临的主要困难及需要医院解决的主要问题： —13—
三、申请开展该项技术科室的承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺： 1、严格按照宜阳县人民医院医疗技术准入制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出实施情况汇报。 3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医务科。 科室负责人签名： 技术负责人签名： 年 月 日
四、协作科室基本情况及承担任务
协作科室名称 姓名 协 基 作 本 人 情 员 况 系学历 职务职称 承担任务 —14—
五、主管部门和院领导意见
主管职能部门审核意见： 签名： 年 月 日 医疗质量管理委员会审核意见： 签名： 年 月 日 院办公会意见： 医院盖章： 年 月 日 —15—