北京理工大学家庭经济困难学生认定申请表
专业： 班级： 学号：
姓 名 宿舍电话 家庭人口数 家庭住址 （详细） 身份证号 辅导员姓名 班主任姓名 性 别 手机号码 生源类别 家庭电话 班主任电话 □城镇 □农村 民 族 电子邮件 家庭人均 月收入 邮政编码 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 年收入 学费/年 是否患病及所（含住宿费） 患疾病名称 家庭成员情况 支出情况家庭描经述济状况 自律承诺 家庭经济重大 项目 家庭经济困难情况 A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助 A2、除本人外，家中2人以上（含）高中以上（含）在读 B1、父亲大部分或完全丧失劳动能力 B2、母亲大部分或完全丧失劳动能力 学生 选择 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 辅导员 审核 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ A类 情况 B类 情况 B3、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 B4、除本人外，家中1人高中以上（含）在读，或2人以上（含）初中以上（含）在读 C1、父亲长期患病在治疗且开销较大的 C2、母亲长期患病在治疗且开销较大的 C3、家庭其他家人长期患病在治疗且开销巨大的 C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1人以上C类 情况 （含）初中以上（含）在读 C5、父母年龄均在60岁以上 C6、单亲或父母离异且未再婚 C7、孤儿，有“有固定收入亲友”资助 C8、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女 A、不困难 B、一般困难 C、困难 D、特殊困难 量化测评 结果 民主评议 结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为 。 辅导员签名： 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任签名： 辅导员签名： 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 辅导员签名： 副书记签章： 年 月 日 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 （公 章） 年 月 日 评定 结果 公示后 结果 学校意见