《诊断学基础》知识点（二）
第一章（P7-55） [发热]（P8-12）
1、发热机制：3个基本机制（P8-9）
① 体温调定点上升。 ② 体温调节中枢直接受损 ③ 产热过多和散热减少 2、病因：分类（2大类）；非感染性发热的病因（6类）；“原因不明发热”。 （1）感染性发热 （2）非感染性发热 无菌性坏死物质吸收 急性胰腺炎、急性心梗、急性溶血、脏器梗塞与血栓形成、 大面积烧伤、体腔积血或血肿形成、“外科热”、血液病等 抗原-抗体反应 皮肤散热减少 内分泌与代谢紊乱 体温调节中枢功能失调 自主神经功能紊乱 风湿热、药物热、血清热、结缔组织病 广泛性皮炎、慢性心力衰竭 痛风、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热 热射病、中暑、安眠药中毒、脑出血等 功能性发热等低热 （3）原因不明发热：发热超过3周以上，体温在38℃以上，经完、整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者，为原因不明发热
3、临床表现：发热的临床分度；体温骤升、缓升、骤降、渐降（表现特点及临床意义）；稽留热、弛张热（热型特点及临床意义）。 （1）发热的临床分度
低热：37.3-38℃
中度发热：38.1-39 ℃ 高热：39.1-41 ℃ 超高热：41 ℃以上
（2）体温骤升、缓升、骤降、渐降（表现特点及临床意义） 体温骤升 体温缓升 体温骤降 体温渐降 表现特点 体温逐渐上升，不伴寒战 体温数小时下降正常，伴大汗 体温数天内逐渐降至正常 临川意义 伤寒、结核病 肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等 伤寒、风湿热 体温数小时达到39度以上，伴寒战 肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等
（3）稽留热、弛张热（热型特点及临床意义）。 稽留热 弛张热 热型特点 高热、持续数天或数周、24h波动<1℃ 临床意义 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等 高热、24h波动>2℃且最低体温高于正常 重症结核、败血症、风湿热、局灶性化脓感染
4、问诊要点：伴随症状和体征 及其临床意义（寒战；皮疹、口唇单纯疱疹、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大）
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 伴寒战：肺炎链球菌、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等 伴皮疹：猩红热、麻疹、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热
伴口唇单纯疱疹：肺炎链球菌、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒 伴结膜充血：肾综合征出血热、麻疹、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
伴淋巴结肿大：局灶性化脓性感染、风疹、传单、淋巴结结核、淋巴瘤、白血病 伴肝脾肿大：病毒性肝炎、传单、布氏菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、结缔组织病
[疼痛] （P13-21）
1、概述：内脏痛（刺激因素和疼痛特点）；牵涉痛（定义；胆囊疾病、心绞痛的牵涉痛）。 （1）内脏痛
刺激因素：内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩；化学刺激和机械性刺激 疼痛特点：痛觉发生较慢而持久，定位不明确，痛区边缘难以确定
（2）牵涉痛：深部疼痛（内脏痛）扩散到远离脏器的体表而出现疼痛，为特殊的扩散痛。 胆囊疾病——右肩胛；心绞痛——心前区、左臂尺侧
2、头痛（P14-16）
（1）概述：病因分类（原发性、继发性）；病程分类（急性、亚急性、慢性头痛）；
? 据病程：
急性：2周内。如：蛛血。
亚急性：3月内。如：硬膜外血肿。 慢性：超过3月。如偏头痛。 ? 据病因：
原发性 继发性
（2）问诊要点：①分类—常见急性头痛、亚急性头痛（严重疾病信号）、最常见的慢性头痛；
急性头痛：病程在2周内
亚急性头痛：病程在2周～3个月 慢性头痛：长于3个月 ②特点—部位（蛛血、偏头痛）、性质（爆裂样、搏动性、电击样）、程度（最为剧烈的头痛）、时间（晨间加剧、夜间发生、慢性进行性伴缓解期）、加重因素； A、蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部
一侧眶后或额颞部搏动性头痛见于偏头痛
B、蛛网膜下腔出血出现爆裂样、偏头痛为一侧搏动性头痛、三叉神经痛呈电击样痛 C、三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致头痛最为剧烈
D、高血压性头痛常于晨间加剧、丛集性头痛在夜间发生、脑肿瘤所致头痛为慢性进行性 E、加重因素：摇头、咳嗽、打喷嚏；紧张、焦虑
③伴随症状和体征（发热、剧烈呕吐、意识障碍、视力障碍；口唇樱桃红色、偏瘫、脑膜刺激征）。 ? 伴发热：（同时）急性感染、中暑；脑出血、急性中毒、颅脑外伤 ? 伴剧烈呕吐：脑膜炎、脑炎、脑肿瘤 ? 伴意识障碍：（急性）颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒；（慢性）神志逐渐模糊，脑疝 ? 视力障碍：脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足发作 ? 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 （3） 检查要点：脑脊液、血气分析 3、胸痛（P17-18）
（1）病因：常见病因的鉴别（讲义表1-2）。
常见病因 胸壁疾病 常见疾病 皮肤及皮下组织病变（蜂窝组织炎、乳腺炎） 肌肉病变（外伤、劳损、肌炎） 肋骨病变（肋软骨炎、肋骨骨折、骨质破坏） 肋间神经病变（带状疱疹、肋间神经炎痛） 心血管疾病 心包病变（心包炎） 冠状动脉病变（心绞痛、心肌梗死） 大血管病变（胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死） 心肌病变（肥厚性心肌病） 心脏神经症 呼吸系统疾病 支气管及肺部病变（炎症、肿瘤、结核累及胸膜） 胸膜疾病（胸膜炎、气胸、胸闷肿瘤） 食道纵隔 食管疾病（炎症、肿瘤） 纵隔疾病（纵隔气肿、肿瘤） 他处 腹部疾病（肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿） 颈椎胸椎疾病
（2）问诊要点：①部位（带状疱疹、非化脓性软骨炎、心绞痛或心肌梗死）；
? 带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 ? 非化脓性软骨炎：常发生在第一、二肋软骨处
? 心绞痛或心肌梗死：多在心前区、可向左肩臂、背部放射，也可见上腹部 ②性质（带状疱疹、食管炎、心绞痛、干性胸膜炎、肺梗死）；
? 带状疱疹：刀割样、灼烧样剧痛 ? 食管炎：灼痛或灼热感
? 心绞痛：压榨感痛，窒息感 ? 干性胸膜炎：隐痛或刺痛 ? 肺梗死：突然剧烈刺痛或绞痛
③影响因素（心绞痛、反流性食管炎、胸膜炎）；
? 心绞痛：因劳累、体力活动或精神因素紧张而诱发，含服硝酸甘油缓解 ? 反流性食管炎： 吞咽食物加剧 ? 胸膜炎：因深呼吸与咳嗽加剧
④伴随症状和体征（咯血、休克；上腔静脉综合征）。
? 伴咯血：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管癌 ? 伴休克：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂等 ? 上腔静脉综合征：纵膈疾病
4、腹痛（P19-21）
（1）病因：腹膜炎（最常见病因、腹痛特点）、全身疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒）
腹膜炎由肠、胃穿孔引起者最常见。疼痛特点为位于炎症所在部位，加压、改变体位加剧，呈持续性锐痛，病变部位有压痛、反跳痛
（2）问诊要点：①部位（转移性腹痛、全腹痛、弥漫不定位）；
? 转移性腹痛：急性阑尾炎 ? 全腹痛：弥漫性腹膜炎
? 弥漫不定位：结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病
②性质与程度（以下疾病：消化性溃疡及伴发穿孔、幽门梗阻；胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻；弥漫性腹膜炎；结肠、直肠病变；胆道蛔虫梗阻）；
? 消化性溃疡及伴发穿孔：突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛 ? 幽门梗阻：胀痛
? 胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻：绞痛
? 弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张
? 结肠、直肠病变：结肠阵发性痉挛性疼痛，直肠疼痛伴里急后重 ? 胆道蛔虫梗阻：剑突下钻顶样痛
③影响因素（以下疾病：胆囊炎和胆石症、胃黏膜脱垂、胰头癌、反流性食管炎）； 胆囊炎和胆石症：前有进食油腻食物史
胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻，右侧卧位疼痛加剧 胰头癌：
反流性食管炎：
④伴随症状（寒战高热；血尿；休克；呕吐、腹胀、停止排便排气）；
? 寒战高热：提示急性炎症，见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿 ? 血尿：多见于尿路结石
? 休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢 ? 呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻
（3）检查要点：
（1） ？糖尿病酮症酸中毒：糖尿病史；引起腹痛酷似急腹症;血液检查（血酮体>5mmol,血PH<7.35 这
是参考其他书的数据）
（2） 急性胰腺炎【书P220 “腹部检查”内容】
? 视诊：急性面容，坏死型可出现明显腹胀，有时可见胁腹皮肤或脐周皮肤呈青紫
? 触诊：轻型者上腹部或坐上腹部有中度压痛，重型者全腹有典型的腹膜刺激征——腹壁紧张、压痛及反
跳痛
? 叩诊：出现移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失
[咳嗽与咯痰]
1、问诊要点：①性质
干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、服用ACEI、肺癌、二尖瓣狭窄 湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核； ②时间与节律（以下疾病：支气管异物、慢性支气管炎、左心衰）； 支气管异物：突然发生的咳嗽 慢性支气管炎：长期慢性咳嗽 左心衰：夜间咳嗽明显
③音色（声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样吼声、金属调）；
声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、扩张的左心房、主动脉瘤压迫喉返神经 犬吠样：喉头炎症水肿或气管受压 鸡鸣样吼声：百日咳
金属调：纵膈肿瘤、支气管肺癌 ④痰（分层现象、恶臭气味）；
分层现象：支气管扩张症、肺脓肿；恶臭气味：厌氧菌感染 ⑤伴随症状（咯血、杵状指）
咯血：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性二尖瓣狭窄、 杵状指：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、先天性心脏病患者
2、检查要点：体征与病因（二狭、肺实变、支气管炎、急性肺水肿、肺结核、支扩） 二狭：心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音
肺实变：肺部听觉语颤增强、叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音 支气管炎：听诊两下肺散在湿罗音
急性肺水肿：双肺满布大、中、小水泡音 肺结核：肺尖部局限性响亮性水泡音 支扩：局限性持久性肺下部湿罗音 [咯血] （P24-25） 1、概述：
定义:咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 咯血量大、中、小判定： 小量咯血 中量咯血 大量咯血 每日咯血量在100ml内 每日咯血量在100-500ml 每日咯血量＞500ml，或一次咯血量＞100ml 大咯血窒息表现：患者有濒死感觉，表情恐惧，喉头作响，随即呼吸浅速甚或骤停，一侧或双侧呼吸音消失，全身皮肤发绀，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁等。 2、病因：
咯血与呕血的鉴别 病史 出血方式 出血颜色 黑便 酸碱反应 咯血 呕血 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色，有时鲜红色 食物残渣、胃液 有，可在呕血停止后仍持续数日 酸性 肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 咯出 鲜红 无（如咽下血液时可有） 碱性 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 血内混有物 泡沫和（或）痰 肺部疾病：常见：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿等 少见：肺梗死、恶性肿瘤转移、并殖吸血虫等。 心血管疾病：常见：风湿性心脏病二尖瓣狭窄
亦见于：房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压、急性肺水肿 3、问诊要点： ①量及性状
1) 大量：空洞型肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 2) 量大而骤然停止：支气管扩张症
3) 粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭肺水肿 4) 痰中带血：浸润型肺结核
5) 多次反复少量咯血：支气管肺癌 ②伴随症状
1) 胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌 2) 呛咳：支气管肺癌、肺炎支原体肺炎
3) 皮肤粘膜出血：钩端螺旋体病、肾综合征出血热、血液病 4) 进行性消瘦：活动性肺结核与支气管肺癌 [呼吸困难] （P26-29） 1、发生机制（4项）：通气障碍、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉分流增加 2、临床表现：
① 肺源性呼吸困难
1) 吸气性（三凹征）：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在
吸气时明显凹陷，称为三凹征。见于喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。
2) 呼气性：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾
病等。
3) 混合性：吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸
音。是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症肺炎、重症肺结核、肺不张、