混合痔外剥内扎术后肛缘水肿的预防体会
【摘要】目的: 探讨混合痔术后肛缘水肿的预防措施。方法: 对52例混合痔患者行外剥内扎术，在术前、术中和术后采取多种措施综合预防，并对术后效果进行观察。结果: 52例患者中术后肛缘水肿发生率为6/52，低于一般资料统计的33%[1]。结论: 可以采取有效措施显著减少混合痔术后肛缘水肿的发生。 关键词:混合痔；手术治疗；水肿；预防措施
肛缘水肿是痔术后常见的并发症之一， 表现为肛门坠胀、疼痛，还可使结缔组织增生，愈合后形成皮赘，不仅加重病人痛苦，而且延长愈合时间，增加病人经济负担。其发生率比较高，是长期困扰临床医生的难题之一。我科对2010年4月至2011年10月期间52例混合痔手术患者进行围手术期观察，并在术前、术中和术后采取相应的措施预防术后肛缘水肿，疗效满意。现报告如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料
52例均为混合痔手术病例，内痔分期Ⅲ-Ⅳ期，男28例，女24例，年龄20～68岁，其中30～50岁有44例；病程6个月至30年不等；单纯性混合痔15例，痔核1-2个，环状混合痔32例，痔核3-5个，嵌顿性混合痔5例。排除标准：1)就诊时已使用其他影响伤口疼痛、水肿药物的患者；2)肛管直肠有占位性病变者；3)合并心、肝、肾等重要脏器病变的患者，有糖尿病史及凝血障碍者；4)妊娠或哺乳期妇女。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 确详细询问病史，对症治疗便秘和腹泻。对于嵌顿痔性混合痔伴感染者术前控制感染，再行手术。术前一天进食半流质并清洁灌肠，以保持肠道清洁及适当延缓术后第1次排便时间。与病人充分交流，解除病人顾虑，争取在治疗时充分配合。
1.2.2 手术方法 采用混合痔外剥内扎术。根据母痔或皮赘的形态选择切口位置，将痔分成3-4段，于肛周皮肤作“V”字形放射状减压切口，即外缘适当延长，使其切口在收缩时呈一裂缝对合为佳；尽量彻底剥离痔组织，尤其是曲张静脉组织要彻底切除，对皮桥下的痔组织可将其潜行剥离切除，有时皮桥较宽而潜行剥离困难时，可于皮桥中间做“V”小切口减压。对小血栓多而散在者应尽量将小血栓剥离干净。对于明显松弛的皮桥，采用皮肤粘膜吻合术[2]，即从中间适当切除一段，注意不能剪除过多皮肤，而后两断端对齐行全层缝合，缝合时张力不能过大；避免大块结扎和缝扎，对较大的痔核，可采用绕钳连续缝合法。手术完毕时，用手指探查肛管，感觉松紧度，对内括约肌痉挛或肛管压力较高的患者，术中要注意松解内括约肌[3]。修剪创缘并适当延长外痔创缘肛周皮肤切口，术后肛内放置排气管[4]，塔形纱布加压包扎。 1.2.3 术后处理 ①术后酌情使用抗生素及止痛药。②术后第一天进食半流质饮食，鼓励患者多吃蔬菜、水果。③控制排便24-48小时，忌久蹲强挣或频繁临厕。常规使用麻仁软胶囊以保证大便通畅，注意用药不可过量，以防便次过多，不利消肿。④包扎敷料应保留24小时以上，不可解除过早。换药时认真清理创口，保持伤口清洁，引流通畅。⑤术后第
[5]
二天起开始以中药熏洗，每日2次，熏洗方为“三黄汤”加减，组方: 大
黄、黄柏、黄芩、五倍子、乳香、没药、芒硝等。⑥及时处理粪便嵌塞及尿潴留，积极治疗腹泻，咳嗽等疾病。⑦对于已发生的水肿，口服草木犀流浸液(消脱止)或者地奥司明（爱脉朗），结合医用微波治疗仪透热治疗，以促进水肿消退。 2 治疗结果
46例术后恢复良好，无肛缘水肿，6例术后发生肛缘水肿，其中单纯性混合痔1例，环状混合痔3例，嵌顿性混合痔2例，总发生率为6/52，低于一般资料统计的33%，其中3例为肛缘皮赘轻度水肿，通过中药熏洗、微波治疗、口服消肿药物等方法，经4-5天水肿消退，2例在7-8天时水肿消退。另1例因肿胀明显，经上述处理水肿消退缓慢，第10天时在局麻下行修剪切除术[6]。 3 讨论
外剥内扎术是目前治疗混合痔最常用的手术方法之一，而术后肛缘水肿是其常见的并发症之一，混合痔术后肛缘水肿发生的原因很复杂。一般认为，由于在齿线附近的粘膜下层细小的动脉和静脉以直接吻合的方式相连接而形成洞状静脉，另外，痔外静脉丛与痔内静脉丛的细小分支也相互交通。而在痔手术中，肛门局部组织被切除、剥离或缝扎，使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，或手术后引流不畅、伤口感染使局部产生炎性改变，均可引起局部循环障碍，肛门局部血管组织渗透压增加而造成肛缘水肿。术前内括约肌痉挛或肛管压力较大，术后肛门疼痛或排便困难，刺激神经末梢引起内括约肌
痉挛，肛管压力增高，使穿越内括约肌达直肠黏膜下层、肛管内层、皮下的动静脉和相应的淋巴回流受阻，从而产生肛门内括约肌的闸门关闭效应[7]，加重肛缘水肿。针对肛缘水肿产生的病因，作者认为，混合痔术后肛缘水肿的防治是一个贯穿围手术期的过程。术前应做好精心准备，积极控制感染。恰当的手术是预防肛缘水肿的关键，术中应根据患者的实际情况选择合理的手术方式以及灵活运用多种手术技巧。肛周皮肤放射状减压切口可使肛门局部因循环通道被阻断而在局部滞积的血液、淋巴液得以较快的分流和疏通，使局部组织血管的渗透压减低，有利于新循环通道重新建立，减轻或消除水肿[8]。切断部分内括约肌可避免肛管痉挛而产生局部循环障碍，但切断内括约肌有导致肛门不完全失禁的潜在可能，是否切断内括约肌应根据患者肛门松紧度等灵活掌握，对于合并有肛裂或肛门紧小、肛管压力较高的患者宜行部分内括约肌切断术，而对有肛门松弛的老年人或者有潜在肛门失禁可能的患者应慎重选用[9]。如已发生水肿则以外治为主，可综合运用熏洗、坐浴、理疗、服药等治疗手段。混合痔术后肛缘水肿虽然发生率较高，但只要认真总结经验，提高手术技巧，争取病人配合，做好预防措施，还是可以减少甚至避免的。 参考资料：
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作者：浙江湖州安吉中医院肛肠科 江伟 手机：13738222160 邮箱：1134411255@qq.com