广东正维咨询服务有限公司 被评价单位安全现状评价应提供资料清单
1、安全评价委托书
2、安全评价单位营业活动的许可证明材料，包括：企业营业执照、爆破作业许可材料等（复印件盖章）。
3、项目资料
1)库区四邻图（比例不大于1:10000，不小于1:5000）、总平面布置图（比例不大于1:2000，不小于1:500）或设计资料；
2）项目所在地区自然条件及社会环境（气象条件、水文、地质资料、周边情况及危险因素）；
3）建筑、避雷、防静电、技防等设施介绍（并由专业机构出具合格检测报告或验收报告）；
4）治安防范情况（技术防范、人力防范、实体防范、犬防等）。 4、企业安全管理资料
1)主要负责人的安全资质证书（主管部门认可）、安全管理人员、守护员、保管员和爆破工程技术员的安全资质证书（公安部门发证）（复印件）（注：有效期内）；
2）安全管理机构成立的文件，企业内部安全巡检记录； 3）公司各种制度：责任制度（建立安全管理制度、岗位安全责任制度，并层层签订责任书），
安全例会制度（由企业主要负责人主持，定期召开并有记录）， 安全检查制度（消防设施及消防器材定期检查并有记录）， 安全教育制度（有培训记录），消防管理制度，定员定量制度，装卸管理制度，库房管理制度，劳动防护用品管理制度，民用爆炸物品流向管理制度，重大危险源管理制度，生产安全事故管理制度，废品销毁制度，动火动焊管理制度，安全保卫制度，运输、储存安全操作规范；
4）应急救援预案复印件（定期演练且有总结）。 5、其它资料
1）工伤保险缴费凭证复印件；
2）企业整改回复（加盖企业公章）以及整改后照片（清晰）。
注：企业应提供的资料均需加盖公司公章
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单位及库区概况
1、被评价单位基本情况
【 】公司营业场所位于【 】省【 】市【 】县【 】，企业经营范围为【 】
该公司民爆器材仓库位于【 】市【 】县/区【 】村，库区总面积为【 】平方；库区现有炸药库【 】座，储存量分别为【 】吨，雷管库【 】座，储存量分别为【 】发。
本公司现有员工【 】人，其中安全员【 】人，保管员【 】人，高、中、初级工程技术爆破人员【 】人，所有涉爆人员全部经过主管部门培训考核合格，并持证上岗。
企业概况调查表
企业名称 企业地址 经济类型 成立时间 企业法人 电话 e-mial 许可证编号 在册职工人数 国有（）；私营（）；联营（）；股份制（）；其他（） 库区占地面积（㎡） 联系人 传真 邮编 营业执照编号 固定资产总值（万元） 年销售额（万元） 目前存在哪些主要安 全问题待解决？ 年利润（万元）
2、库区基本情况
我公司民用爆破器材仓库位于【 】县【 】村【 】内，占地面积【 】㎡，现有炸药库【 】座，雷管库【 】座，消防水池【 】座。（库房均为砖混结构的地面库；库区设有砖砌围墙）。
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库区总平面布置调查表
是（√）序号 1 2 3 4 5 6 7 项目 否（×） 危险建筑物与非危险建筑物是否分开？ 危险建筑物是否长面相对？ 围墙高度是否达到2m要求？ 围墙与危险性建筑物距离是否小于15m？ 未铺砌的场地种植的树木是否满足规范要求？ 危险品是否有交叉运输？ A级危险品仓库是否有防护屏障？ 备注 库区主要建筑物一览表
库房号 101 102 库房名称 炸药库 雷管库 消防水池 建筑面积（㎡） 危险品存量 吨 万发 m3 危险等级 1.1
3、辅助设施基本情况 3.1、避雷防静电设施
我公司库区内【 】（此处填写避雷针分布情况，如：炸药库、雷管库设有避雷针），【 】（此处填写防静电情况，如：库房的金属门窗均接地，雷管库有导人体静电设施），所有避雷针及防静电设施经【 】（检测报告单位名称）检验合格。
3.2、消防设施
我公司库区内有消防水池【 】座，总蓄水量【 】立方米，【 】（此处填写辅助消防设施及其数量，如消防潜水泵1台……）
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消防设施和器材配备表
序号 名称 数量 炸药库01 灭火器（干粉） 1 型号： 雷管库01 …… 2 3 4 5 型号： 消防水池（高位） 6 消防水池（地面） m3 m3 消防栓 消防水带 消防水枪 消防泵（扬程： 米） 个 米 个 有效 有效 有效 有效 炸药库02 有效 状况
3.3、报警、监控装置
我公司民用爆破物品库区报警及监控设施情况如下：【 】(此处填报警及监控设施情况)，并经【 】公安部门验收合格，【是or否】所有技防设施均与公安机关联动。
报警或监控设备明细表
名称 监控装置 红外报警 炸药库01 声控报警 摄像头 红外报警 炸药库02 声控报警 摄像头 红外报警 雷管库 声控报警
型号 数量 位置 广东正维咨询服务有限公司 被评价单位安全现状评价应提供资料清单
摄像头 监控室 周界报警 监控主机和录像硬盘 -------- 值班室 -------
3.4、电气
库区内是否有电气设施，如果有描述电气设施的铺设情况及库区内电气设备位置等。
3.5、运输设施基本情况
我公司危险物品由【 】（配送单位名称）公司统一配送到库房。
4、危险品仓库建筑结构
建筑结构调查表
序号 1 2 3 库房名称 砖混 建筑结构 砖木 库房面积 出口个数 m3 个 向内 4 库门开启方向 向外 一层 5 6 7 库门层数 两层 库门宽度 有 上窗铁栅 无 有 8 上窗金属网 无 有 9 10
炸药库 框架结构 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 雷管库 框架结构 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 上窗开启 无 下窗百叶窗 有