华池县义务阶段学校体育、艺术、科技、实践活动
“2+1+1+1项目”
考 核 登 记 表
学校名称： 学生姓名： 年级： 班级： 学号： 填表时间： 年 月 日
华池县教育局监制
2013年3月 一、学生基本情况
姓 名 年级 家庭 住址 性别 班级 出生 年月 学号 照片 二、小学1-2年级登记与考评情况
1． 体 育 爱好 擅长 项目 2． 艺 术（音乐1. 或美术） 实践 活动 1． 体育指导教师 教师 评价 意见 音乐（或美术）指导教师 实践活动指导 教师 班主任 三、水平二考核情况
（小学3-4年级）
体 育 申请项目内容 艺 术 （音乐或美术） 1． 2． 1. 2． 指导 教师 科 技 实践活动 体育指导 教师1 体育指导 教师2 学习训练及参加活动情况评价 艺术指导 教师 科技指导教师 生活实践指导教师 班主任 第一次考核 等级 时间 第二次考核 等级 项目名称 考核 认定 情况 体育1 体育2 艺 术 学校 认定 意见 第三次考核 等级 时间 时间 年 月 日 备注
四、水平三考核情况
（小学5-6年级）
体 育 申请项目内容 艺 术 （音乐或美术） 1． 2． 1. 2． 指导 教师 科 技 实践活动 体育指导 教师1 体育指导 教师2 学习训练及参加活动情况评价 艺术指导 教师 科技指导教师 生活实践指导教师 班主任 第一次考核 等级 时间 第二次考核 等级 项目名称 考核 认定 情况 体育1 体育2 艺 术 学校 认定 意见 第三次考核 等级 时间 时间 年 月 日 备注
五、自我鉴定（一）
学生自我鉴定（学生在小学毕业时填写） 学校鉴定意见 备注
华池县义务教育阶段学校体育、艺术、科技、生活实践
“2+1+1+1项目”花名册
_______年
学生姓名
性别 学校名称 学段 年级 班级 学号 体育 体育 项目1 项目2 艺术 项目 科技 生活 实践 备注