早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30％； （2）肿瘤大小＜3cm；
（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内； （6）仅适用于T1肿瘤；
（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化；
（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。
必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：
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（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。 （3）尽可能保留盆腔自主神经。
（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术。
（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 （6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。
（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。
3.直肠癌的肝、肺转移。
直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
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五、内科治疗
（一）结直肠癌的新辅助治疗。
新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。
1.直肠癌的新辅助放化疗。
（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。
（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。
（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。
（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。
新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。
2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。
结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐
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珠单抗。
化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。
治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。 （二）结直肠癌辅助治疗。
I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
1.结直肠癌辅助化疗。
（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。
①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。
②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。
（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、
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FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。
2.直肠癌辅助放化疗。
T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。
（三）晚期/转移性结直肠癌化疗。
目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。
1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。
2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。
3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
4.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。
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