肺切除术
来源：医学全在线 更新：2007-10-25 医学论坛
肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根
据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏（即全肺切除术）；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除）；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段（或楔形）切除；有时也可一次（或分期）作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发；但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。
[适应证、禁忌证]
1.肺裂伤 肺严重裂伤，无法进行修补术者，应作局部肺叶或全肺切除术。
2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除范围，意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离转移，切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定，不能排除良性瘤或结核瘤者，则应作肺叶切除术。总之，在考虑切除范围时，应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质，剧烈胸痛，发热；X线检查见隆凸已增宽，癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙，或已见胸腔积液；气管镜检查见隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不到2cm；乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况，手术切除的可能性将很小，或不能切除。如肺癌有远距离转移，或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者，禁忌手术。
3.肺结核 肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机，而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间，扩大治疗范围，减少复发率。在选择治疗方法时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应，并根据最近3周内的X线正、侧位片慎重决定。一般情况下，肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手术的，即应及时手术，不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术，以免错过时机。此外，在考
虑手术方法时，必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性，采用最安全、最简易而收效好的手术。目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少，但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术。
（1）结核球：直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失，甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除手术。
（2）干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，药物治疗6月～1年以上无效，继续排菌者，应考虑手术。
（3）空洞：由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄，使远侧空洞形成张力性空洞；或因病变时间较久，空洞周围纤维组织增生，形成厚壁空洞，均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月～1年仍不关闭者，不论痰中是否排菌，都应考虑手术，以免日后咯血、播散。
（4）支气管结核：经药物积极治疗6月～1年年以上无效，甚至因管腔狭窄（或完全阻塞）造成肺不张；或因广泛管壁破坏，形成支气管扩张者，应作切除。
（5）毁损肺：一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等，应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变，则应慎重研究手术问题。
（6）外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不闭合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一般健康状况允许时，可再作肺切除术。
4.支气管扩张症 支气管造影证实病变局限，有明显症状者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺；如症状不明显，可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变，且范围较小，可分期切除，先切病变较重的一侧；术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者，再作第2期手术。范围过于广泛，无手术机会者，只能用体位引流和中西药物治疗。
5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上，临床症状和X线片不见好转者，应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术。
6.其他 先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症，如出现症状，均宜作肺叶、肺段或局部切除术。
上述各类病人，在决定肺切除术前，都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者，切肺手术比较安全；在60%以下者，即应慎重对待。此外，如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术。
[术前准备]
除一般手术的术前准备外，应着重注意下列各项：
1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位X线摄片，以便明确病变部位、范围和性质；如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。
2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响；尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。
3.肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者，应作支气管镜检查，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常，以免因有残存支气管内膜结核，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。
4.对肺化脓症（包括支气管扩张）的病人，应加强体位引流，并根据痰培养和抗生素敏感试验结果，选用适当的抗生素治疗，争取每日痰量减至最低量（最好能在50ml以下）。手术当天早晨应再引流一次，以免术中痰液阻塞，发生窒息，或流入对侧肺脏继发感染。必要时，可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏，决定于引流的支气管是否通畅，病人体位是否正确，以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外，还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。
不同肺段引流的体位如表1（每次1小时，每日2～3次）：
5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前，应先注射1日青、链霉素；肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周，术前1日加注青霉素。
6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动。
表1 不同肺段的引流体位
右肺 上叶 尖段1 体位引流 直坐位 上叶 左肺 体位引流 尖后段直坐位上身前倾30°右斜30°右倾30°。1+2 （上身左侧抬高30° 后段坐位上身前倾30°左斜30°.（上2 身右侧抬高30° 中叶 下叶 前段坐位、上身后倾30°，左斜30°，3 外段4 内段5 尖段6 内段7 前段8 外段9 后段10 左倾30° 仰卧位，左倾45° 前段3 坐位上身后倾30°右斜30° 右倾30° 上段4 仰卧位右倾45° 仰卧位 下段5 下叶 同上 俯卧位 尖段6 前内段7+8 仰卧位 仰卧位左倾45°头低足高30° 仰卧位右倾45°头低足高30° 同上 左侧卧位头低足高30° 外段9 右侧卧位头低足高30° 仰卧位,左倾45°头低足高30° 后段10 俯卧位，右倾45°头低足高30° *斜位为头低足高45°斜位，下同
[麻醉]
气管内插管吸入麻醉是肺手术必需选择的方法，其优点是可以控制纵隔扑动和反常呼吸，保证足够的气体交换，以及减少纵隔扑动和反常呼吸所致对循环的影响。保持气道通畅，呼吸道的分泌物可以通过气管内插管吸出。痰量多、咯血多，活动性肺结核者可用双腔气管内插管，或支气管内插管，防止痰或血向对侧灌注。通常多选择静脉复合麻醉，用硫喷妥钠或咪唑安定、乙托咪脂诱导，司可林快速气管内插管，普鲁卡因静脉点滴，长效肌肉松弛剂应用或选用司可林加入普鲁卡因中静脉点滴控制呼吸，吸入少量不易燃烧、电灼时没有爆炸危险、麻醉效能较强、而对呼吸道不刺激、不使分泌物增加、对循环功能抑制较小的麻醉剂，如异氟醚、安氟醚、氟烷、氧化亚氮等。手术结束时麻醉苏醒快，便于术后护理。近年来很少应用乙醚，因为乙醚易使呼吸道分泌物增多，在电灼时有发生爆炸的危险，且有术后呼吸道并发症较多等缺点，故已被其他卤族氟碳化合物所替代。
[手术步骤]
1.体位、切口 肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口，很简单的外侧肺楔形切除术，也可经腋下切口进行，以减轻术后切口疼痛。
2.胸膜粘连的分离 切开胸壁，进入胸腔后，首先应分离粘连，探查清楚肺内病情，才能开始切肺手术。粘连应全部分离，以利操作，也利于部分肺切除术后余肺扩张。
图1 肺裂切开缝合法