附表1： _日照出入境_检验检疫局出口食品原料、辅料和食品添加剂使用备案申报表
申报企业名称（中英文） 联系人 原辅料管理 添加剂管理 项目 姚金利 日照市东辰伟业食品有限公司 Rizhao Oriental Dragon Foods Co.,Ltd 地址 传真 太原路韩国工业园 卫生注册登记号 法人代表 3700D13336 姚金利 联系电话 0633-8536990 0633-8536998 出口食品生产企业卫生质量管理体系是否包括原辅料卫生要求 是 卫生质量体系是否包括添加剂卫生要求 不适用 生产用原料、辅料是否有检作为生产原料的动物，须来自备案基地的原料，是否原料备案基地所用验、检疫合格证，并经进厂是否来自于非疫区，并存在收购非备案基地的原料的农药、兽药、饲验收合格 经检疫合格 生产出口食品的情况 料等是否报备 是 不适用 不适用 不适用 判定 项目 有无检验合格证、进厂验收记录 不适用 添加剂是否制定食品添是否独加剂卫生控制程立存放 序并有效执行 不适用 不适用 食品添加剂的使用是否符合我国及进口国相关法律法规和标准要求 不适用 是否存在添加非食品用化学物质的行为 不适用 判定 使用原料清单 见附表2 使用辅料和添加剂清单 见附表3 使用加工助剂清单 见附表4 本企业承诺按我国及进口国相关法律法规和标准要求使用原辅料、食品添加剂。上列所填内容及随附材料属实，如有虚假，愿承担法律责任。 企业法人代表签字（公章）： 日期： 分支局审核意见 承办人意见 签名 日期 业务科（处）意见 负责人签名 日期 分管局长意见 签名（盖公章） 日期 注：对未使用食品添加剂、助剂的在相应空白栏处填写不适用。
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附表2：
出口食品生产企业在用原料备案登记表
序生产商及原料名称 品牌 号 1 2 3 4 5 6 7 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 许加合 刘炳和 何磊 栾文会 田恒 王京平 匡立海 供应商 许加合 刘炳和 何磊 栾文会 田恒 王京平 匡立海 三庄镇 供货方详细情况 生产加工企业 种植、养殖基地 其它 用该原料生产的成品名称 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 成品输往国家或地区 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 企业符合性检验情况 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 平度市何字店 平度市何字店 胶州 莒南 平度 三庄 注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。
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附表2：
出口食品生产企业在用原料备案登记表
序 号 8 9 10 11 12 13 14 原料名称 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 花生仁 生产商及品牌 马述国 周培绪 夏仲海 王海燕 安胜贤 王文礼 刘晓丽 供应商 马述国 周培绪 夏仲海 王海燕 安胜贤 王文礼 刘晓丽 胶州 日照两城镇 日照两城镇 诸诚 日照两城镇 日照两城镇 莱西 供货方详细情况 生产加工企业 种植、养殖基地 其它 用该原料生产的成品名称 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生仁 成品输往国家或地区 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 企业符合性检验情况 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。
注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成
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附表2：
出口食品生产企业在用原料备案登记表
序 号 22 23 24 25 原料名称 花生仁 花生仁 花生果 花生果 生产商及品牌 孟祥玉 刘桂乍 赵振斌 孙立年 任民开 王乐师 陈玉林 供应商 孟祥玉 刘桂乍 赵振斌 孙立年 任民开 王乐师 陈玉林 莒南 莒南 临沂 莒南 莒南 莒南 黑山 供货方详细情况 生产加工企业 种植、养殖基地 其它 用该原料生产的成品名称 花生仁、脱皮生仁 花生仁、脱皮生仁 花生果 花生果 白沙、花生仁 白沙、花生仁 白沙、花生仁 成品输往国家或地区 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美 亚、非、拉美、欧 亚、非、拉美 亚、非、拉美 企业符合性检验情况 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 符合我厂要求 26 白沙、花生仁 27 白沙、花生仁 28 白沙、花生仁 注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。
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附表2：
出口食品生产企业在用原料备案登记表
序 号 29 30 31 32 33 34 35 36 原料名称 花生仁 生产商及品牌 张树宇 供应商 张树宇 兴城 供货方详细情况 生产加工企业 种植、养殖基地 其它 用该原料生产的成品名称 花生仁、脱皮生仁 成品输往国家或地区 亚、非、拉美、欧 企业符合性检验情况 符合我厂要求 注：1、此表一式两份，分支局留存一份，返还企业一份。2、构成成品主要成分的均作为原料，“原料名称”栏中，按该原料在成品中所占比例多少从上到下排列；一般成品作为原料的填写半成品名称；3、在“生产加工企业”栏中详细注明其原料是否需要来自卫生注册企业，如果来自卫生注册登记企业的，请注明是否附有产地检验检疫机构出具的换证凭单或其他证明。如果否，供货商有哪些资质（参考《备案要求》2部分）；在“种植、养殖基地”栏中注册使用的原料应注明来自自属备案基地、其他备案基地、非基地，如果来自其他企业的备案基地或辖区外检验检疫机构备案的基地的，请注明是否有当地检验检疫机构出具的原料供货证明；对非来自生产加工企业或种植、养殖基地请在“其它”栏中填写供方详细情况，并附相关合格供方证明文件。
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