进行自主呼吸试验（SBT）安全性筛查
l 若通过，继续步骤四 l 若未通过，
- 需要时，重新使用镇静剂，从停用前的半量开始使用， 以达到镇静目标的最低剂量维持 - 查房时分析患者的病情 进行SBT
l 若通过，考虑拔管 l 若未通过，
- 重新进行机械通气 - 24小时后从步骤三开始评估
- 需要时，重新使用镇静剂，从停用前的半量开始使用 - 查房时讨论SBT失败的原因
表2患者发生谵妄时如何“THINK” T 药物中毒和其他： 引起谵妄的药物：苯二氮卓类药物， 抗胆碱能药物 激素 其他：充血性心力衰竭、休克、脱水、新发脏器功能衰竭（肝脏、肾脏）、 H 低氧血症 I 感染/脓毒血症（院内性），炎症，制动 N 非药物干预 K+ 钾或其它电解质失衡
谵妄的监测与管理的主要内容
ABCDE集束化管理建议：对收住成人ICU的患者，均需进行镇静谵妄评估。每2-4小时进行镇静评分，同时记录患者的生命体征。当患者精神症状出现改变时，至少每班评估并记录谵妄（CAM-ICU或ICDSC）。
表3进行早期活动的标准
N —神经系统
a. 患者对声音刺激有反应（RASS >-3）
昏迷患者不能进行早期活动（RASS -4
或-5）
R —呼吸系统
a. FiO2 < 0.6
b. PEEP <10cmH2O
C —循环系统/ 中心静脉导管/ 禁忌症
a. 至少2小时内血管活性药物未加量
b. 未发生急性心肌缺血
c. 未发生心律失常，不需要使用抗心律失
常药物
d. 不需要限制活动（ECMO、开腹治疗、
颅内监测/ 颅内引流、股动脉置管）
e. 不需要制动（不稳定性骨折）
为了方便治疗小组内不同人员间互相交流，应制定患者的镇静目标。每日查房时，护士应汇报（1）镇静的目标值；（2）实际的镇静值；（3）有无谵妄状态；（4）使用的镇静镇痛药物（见图3）。常用的镇静评分工具有RASS、SAS、MAAS、AICE、 ICS等。
谵妄的管理内容为：识别并处理引起谵妄的原因。当患者发生谵妄时，可使用“THINK”（见表2），以识别谵妄的原因。
表4 中止早期活动的情况
平均动脉压下降，且患者出现症状
心率< 50次/分，或> 130次/分，且持续5分
钟
呼吸频率< 5次/分，或> 40次/分，且持续5
分钟
收缩压>180mmHg，且持续5分钟
脉搏氧饱和< 88% ，且持续5分钟
明显的人机不同步
患者悲伤
新的心律失常
考虑心肌缺血
考虑气道的完整性
摔倒
拔除气管插管 早期活动的基本内容
当患者达到早期活动的标准（见表3）时即可进行早期活动。由康复理疗师评估患者的肌力情况，护士评估患者病情是否平稳，呼吸治疗师评估患者气道情况，医生评估患者有无活动禁忌症。患者一旦收住ICU，即进行评估，一旦达到标准，便开始早期运动。不符合标准的患者，每日进行评估。由于突发事件（表4）而中止早期活动的患者，也应每日评估，直到可以进行活动。患者至少每日进行一次活动，根据图4让患者进行阶梯活动。当患者转出ICU，才能中止早期活动。
结论：护士在集束化管理中的特殊角色
集束化管理成功实施的条件为：（1）经过训练的医务人员，以保证高质量、及时、可靠的完成各自的任务；（2）有效地交流；（3）高效的领导：制定适合本院的措施，并提供持续的支持、资源和培训。
图4 早期活动阶梯图
ABCDE集束化管理的实施过程非常复杂，但对危重患者大有益处。护士在其实施中有特殊的重要作用。护士要根据指南对患者进行镇静，每日进行SATs，评估与管理谵妄。同时，护士是各科室人员间联系的桥梁。SBT、早期活动、拔除气管插管都需要护士评估患者的意识水平、有无疼痛、及其它指标。最重要的是，护士可以针对不同的患者灵活运用个性化的ABCDE集束化管理。护士十分熟悉自己周围的环境，对于该措施的实施有独特的看法，更加有利于措施的实施。
总之，患者的健康取决于很多因素，治疗成功与否取决于ICU获得性谵妄和无力发生或被有效预防。同样，ABCDE集束化管理的成功实施说明各科室间合作有效，而护士在其中起不可替代的作用（图5）。